免疫检查点抑制剂在胃癌中的研究进展

张雪，吕忠船

1滨州医学院，山东 烟台 264000 2青岛大学附属烟台毓璜顶医院普外儿外科，山东 烟台 264000

胃癌是世界许多国家和地区发病和死亡的重要原因，全球胃癌发病和死亡的总数正在不断增加。中国是全球胃癌发病和死亡例数最多的国家。目前，根治性切除术联合或不联合围手术期化疗是胃癌的标准治疗方法，对于不能切除或转移性晚期胃癌，标准治疗方法为铂类化合物、氟尿嘧啶、多西他赛、紫杉醇、伊立替康等药物治疗。此外，曲妥珠单抗，一种用于人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）的单克隆抗体（monoclonal antibody，mAb），已被确定为HER2阳性晚期胃癌患者的一线治疗药物。此外，抗血管内皮生长因子受体2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）单抗雷莫芦单抗也已被证明对晚期胃癌的二线治疗有效。

免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）的最新突破成果源于抗细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）单抗[伊匹单抗（Ipilimumab）]和抗程序性死亡受体1（programmed cell death 1，PDCD1，也称 PD-1）单抗[纳武单抗（Nivolumab）和派姆单抗（Pembrolizumab）]，为肿瘤免疫治疗的新时代铺平了道路，促进肿瘤治疗的转变。特别是，包括纳武单抗和派姆单抗在内的PD-1/程序性死亡受体配体1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也称PD-L1）ICI抑制轴已经成为晚期胃癌的一种新的治疗策略。使用纳武单抗治疗不可切除的晚期或复发性胃癌患者的ATTRACTION-2试验显示，客观缓解率（objective response rate，ORR）为11.2%，并证明了延长总生存期（overall survival，OS）。然而，尽管抗PD-1单抗对于晚期胃癌患者是一种有希望的治疗方法，但其应答率仍有局限性，开发新的策略以最大程度发挥ICI的功效是必要的。本文从临床试验、生物标志物以及联合治疗等方面综述了近年来胃癌的ICI研究进展。

1 用ICI治疗胃癌的临床试验

1.1 纳武单抗

纳武单抗是一种人免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）单抗，可作用于 PD-1，阻断PD-1/PD-L1和PD-1/PD-L2轴上的共抑制信号。在一项关键的Ⅲ期临床试验（ATTRACTION-2）中，在493例无法切除或复发的胃癌患者中进行了对比，所有患者对至少两种标准化疗方案难治或不耐受，结果显示，纳武单抗组患者中位OS延长了1.12个月[风险比（hazard ratio，HR）=0.63，95%置信区间（confidence interval，CI）：0.51～0.78]，显示了显著的抗肿瘤疗效。然而，ATTRACTION-2的整体临床价值受到几个重要问题的部分限制。患者仅为亚洲人，PD-L1阳性率较低为14%，因此这被评估为肿瘤比例评分（tumor proportion score，TPS）而不是联合阳性评分（combined positive score，CPS），与生存结果无关。此外，也没有生活质量方面的比较数据。随后对日本一个亚群体的分析发现，纳武单抗组患者中位OS较安慰剂组更长（5.4个月

vs

3.6个月），死亡风险更低（HR=0.58，95%CI：0.42～0.78）。由于该试验没有考虑到HER2状态，在一项随机的Ⅲ期临床试验中采用之前使用过曲妥珠单抗的患者作为HER2表达状态的替代，试验提供了既往接受曲妥珠单抗治疗的患者是否影响纳武单抗疗效的证据。在既往接受过曲妥珠单抗组和未接受过曲妥珠单抗组中，纳武单抗分别延长了患者中位OS 5.2个月（HR=0.38，95%CI：0.22～0.66）和 0.6 个月（HR=0.71，95%CI：0.57～0.88）。因此，无论既往是否使用过曲妥珠单抗（HER2阳性或阴性），纳武单抗作为三线或晚期治疗方案是有效和安全的。ATTRACTION-4试验的第一部分（Ⅱ期）表明，纳武单抗联合奥沙利铂+替吉奥（SOX）/奥沙利铂联合卡培他滨（CapeOX）方案耐受性良好，对不可切除的晚期或复发HER2阴性胃/胃食管结合部癌表现出令人鼓舞的疗效。ATTRACTION-4试验的第二部分（Ⅲ期）比较了纳武单抗联合SOX/CapeOX与安慰剂联合SOX/Cape-OX的疗效和安全性。

1.2 派姆单抗

派姆单抗是一种人源化的高亲和力IgG4单抗，可作用于PD-1，并可阻断PD-1/PD-L1和PD-1/PD-L2轴上的相互作用。派姆单抗于2017年获批用于PD-L1阳性进展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）患者的三线或三线以上治疗。在KEYNOTE-012试验中，派姆单抗在PD-L1阳性的复发或转移性胃癌患者中有22%的ORR。基于这一结果，KEYNOTE-059试验中接受派姆单抗治疗的至少接受过两种治疗的259例进展期胃/胃食管结合部癌患者的ORR为11.6%，显示出有希望的活性和可管理的安全性。在PD-L1阳性和PD-L1阴性肿瘤患者中观察到持久的反应。接下来的队列2（联合治疗）和队列3（单药治疗）试验显示，联合治疗组和单药治疗组的客观缓解率分别为 60.0%（95%CI：38.7～78.9）和 25.8%（95%CI：11.9～44.6）。派姆单抗治疗进展期胃/胃食管结合部癌患者显示出抗肿瘤活性，耐受性良好。然而，Ⅲ期临床试验（NCT02370498）中，派姆单抗与紫杉醇二线治疗晚期胃癌的临床疗效未能达到主要终点，未能显示派姆单抗单药治疗的临床疗效。派姆单抗组和紫杉醇组患者的中位OS分别为9.1个月和8.3个月，中位无进展生存期（progression free survival，PFS）分别为1.5个月和4.1个月。基于这些结果，KEYNOTE-062试验比较了派姆单抗、派姆单抗联合化疗和单独化疗在PD-L1阳性（CPS≥1分）的763例晚期胃/胃食管结合部癌患者一线治疗中的疗效。派姆单抗单药治疗的中位OS并不短于单独化疗，观察到的不良事件更少。CPS≥10分的患者中接受派姆单抗治疗与化疗相比，中位OS有显著改善（17.4个月

vs

10.8个月，HR=0.69，95%CI：0.49～0.97）。与单纯化疗组相比，联合化疗组PFS和OS无明显延长。因此，在PDL1阳性（CPS≥10分）患者中，派姆单抗单药治疗是一个理想的选择。

1.3 伊匹单抗

伊匹单抗是一种人IgG1单抗，通过阻断CTLA-4与B7结合，恢复T细胞功能。在一项Ⅱ期临床试验（Checkmate-032）中，纳武单抗联合伊匹单抗组患者的ORR高于单独纳武单抗组（26%

vs

14%）。纳武单抗和纳武单抗联合伊匹单抗在治疗难治性胃/胃食管结合部癌中表现出有意义的抗肿瘤活性及可管理的安全性。评估纳武单抗联合伊匹单抗与伊匹单抗联合化疗治疗晚期胃癌患者的Ⅲ期临床试验正在进行中（NCT02872116）。

1.4 阿维单抗（Avelumab）

阿维单抗是一种人IgG1单抗，可与PD-L1发生反应，阻断PD-L1与PD-1和CD80分子的相互作用。阿维单抗已被批准用于胃/胃食管结合部癌。然而，JAVELIN Gastric 300试验（NCT02625623）中总共371例晚期或转移性胃/胃食管结合部癌患者被随机分组，该研究显示阿维单抗单药治疗与化疗相比在晚期胃癌的三线治疗中并不能改善OS、PFS和ORR，不能达到令人满意的结果。随着患者的调整，在日本患者中进行的一项Ⅰ期试验观察到，阿维单抗具有10%的ORR，具有持久的抗肿瘤活性，主要终点PFS和OS分别为2.4个月和9.1个月。在另一项单臂Ⅰb期试验中，无论是否作为一线或二线治疗，阿维单抗在AGC中显示了令人信服的结果。然而，在JAVELIN Gastric 100试验（NCT02625610）的一线维持治疗中，在奥沙利铂/氟尿嘧啶一线化疗12周后没有进展的晚期胃/胃食管结合部癌患者中，阿维单抗并没有表现出比继续化疗更好的疗效。然而，与化疗相比，阿维单抗有更长的反应时间和更低的治疗相关不良事件发生率。因此，未来临床试验的设计应着眼于对高选择性患者的高选择性药物的选择。

1.5 德瓦鲁单抗（Durvalumab）

德瓦鲁单抗是一种人IgG1单抗，可与PD-L1发生反应，阻断PD-L1与PD-1和CD80分子的相互作用。一项评估德瓦鲁单抗治疗转移性或复发性胃癌疗效的Ⅰb/Ⅱ期临床试验正在进行中。

1.6 阿特珠单抗（Atezolizumab）

阿特珠单抗是一种抗PD-L1抗体，在尿路上皮癌和肺癌中显示了令人鼓舞的应答率和良好的安全性。然而，在AGC中未显示出有益的作用。

2 胃癌中ICI治疗的相关不良事件

Chen等对晚期胃/胃食管结合部癌的Meta分析中，ICI治疗中相关不良事件的总发生率为56.8%，≥3级治疗相关不良事件的总发生率为14.6%。ICI治疗中常见的相关不良事件为疲劳（14.1%）、瘙痒（10.3%）、皮疹（9.8%）、腹泻（8.2%）、甲状腺功能减退（7.0%）、食欲减退（6.1%）、恶心（5.7%）、贫血（4.4%）。总的来说，经证实的ICI治疗相关不良事件是可控的，而且比化疗少。

3 胃癌中基于ICI的预测生物标志物

癌症基因组图谱将胃癌分为4种分子亚型：EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）阳性（9%）、微卫星高度不稳定型（microsatellite instability-high，MSI-H）（21%）、基因组稳定型（20%）和染色体不稳定型（50%）。在这些亚型中，EBV阳性肿瘤和MSI-H肿瘤对ICI表现出更好的反应。此外，高肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）、T 细胞炎症基因图谱、γ干扰素（interferon-γ，IFN-γ）基因特征和循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）也被报道为预测ICI免疫治疗临床结果的可能生物标志物。美国食品和药物管理局已批准派姆单抗用于治疗PD-L1阳性的胃癌患者，或包括胃癌在内的不可切除或转移性MSI-H/错配修复缺陷（mismatch repair deficient，dMMR）的实体肿瘤患者。因此，PD-L1表达阳性和MSI-H/dMMR是最有希望的基于ICI的胃癌免疫治疗的预测生物标志物。

3.1 PD-L1作为生物标志物

采用免疫组化法检测肿瘤组织中PD-L1的表达，通过TPS或CPS来评估。在ATTRACTION-2试验中，尽管约40%的患者使用TPS评估PD-L1在肿瘤中的表达，但纳武单抗的生存获益与PD-L1状态无关。此外，在Checkmate-032试验中，无论肿瘤PD-L1表达如何，均显示出应答。另一方面，在Ⅱ期KEYNOTE-059试验中，PD-L1阳性肿瘤（CPS≥1分）患者的ORR为22.7%，包括2.7%的完全缓解率，而PD-L1阴性肿瘤（CPS＜1分）患者的ORR为8.6%，包括3.4%的完全缓解率。此外，在Ⅲ期KEYNOTE-061试验中，派姆单抗组（CPS≥10分）患者的OS为10.4个月，紫杉醇组患者为8.0个月，提示派姆单抗对PD-L1表达较高（CPS≥10分）的患者有更大的作用。总之，PD-L1作为生物标志物的意义仍有争议。

3.2 MSI-H作为生物标志物

微卫星是散布在人类基因组中的重复DNA序列，DNA聚合酶在微卫星中更容易出错。由于错配DNA通常由MMR系统修复，dMMR经常与MSI-H相关。MSI-H/dMMR发生在肿瘤细胞中，产生高突变并形成能被免疫细胞识别的免疫原性新抗原。因此，MSI-H/dMMR的肿瘤表现为免疫细胞的密集浸润，特别是CD8肿瘤浸润淋巴细胞，并被认为对ICI敏感。事实上，在KEYNOTE-059试验中，派姆单抗治疗MSI-H胃癌患者的ORR为57.1%，而治疗非MSI-H胃癌患者的ORR为9.0%。此外，KEYNOTE-061试验证明，在MSI-H胃癌患者中，派姆单抗单药治疗比紫杉醇单药治疗有更好的反应。此外，派姆单抗对MSI-H转移性胃癌患者的疗效显著（ORR为85.7%）。

3.3 TMB作为生物标志物

TMB是肿瘤基因组每个编码区域的突变总数，在某些肿瘤中的ICI治疗中，高TMB与改善ORR和PFS之间存在显著相关性。一项Ⅰb/Ⅱ期临床试验（NCT02915432）评估了TMB作为化疗难治性胃癌的生物标志物的价值。高TMB肿瘤患者比低TMB肿瘤患者表现出更好的反应和更好的生存优势（ORR：33.3%

vs

7.1%；OS：14.6个月

vs

4.0个月）。Samstein等利用包括胃癌患者（

n

=126）在内的1662例接受ICI治疗的晚期肿瘤患者和5371例未接受ICI治疗的肿瘤患者的临床和基因组数据，广泛分析了TMB和ICI临床反应之间的关系。在不同肿瘤类型中，高TMB与ICI治疗获益增加之间存在明显的相关性，在包括胃癌在内的大多数肿瘤类型中也观察到更好的OS（但差异无统计学意义，

P

=0.221）。然而，为了更好地理解TMB作为胃癌ICI免疫治疗的预测生物标志物，还需要进一步的研究。

3.4 EBV阳性作为生物标志物

EBV阳性的胃癌表现：①肿瘤和免疫细胞中PD-L1表达增加（肿瘤细胞中PD-L1染色比例为50%，免疫细胞中PD-L1染色比例为94%）；②

IFN

-

γ

基因信号富集；③CD8肿瘤浸润淋巴细胞密集浸润。因此EBV阳性的胃癌最有可能对ICI产生应答。令人惊讶的是，研究报道了所有EBV阳性肿瘤患者（

n

=6）均通过派姆单抗获得了完全或部分应答，提示EBV阳性肿瘤可能对ICI治疗有较强应答。然而，Wang等报道，在EBV阳性的4例胃癌患者中观察到1例部分缓解、2例疾病稳定和1例疾病进展。因此，需要在更大的临床试验中行进一步的研究。

3.5 作为生物标志物的其他因素

参与IFN-γ信号和激活T细胞生物学免疫相关基因信号也被认为是ICI治疗的预测生物标志物。IFN-γ由自然杀伤细胞和T细胞产生，增强肿瘤浸润淋巴细胞的细胞毒作用、巨噬细胞的募集、肿瘤抗原呈递主要组织相容性复合物（major histocompatibility complex，MHC）分子在肿瘤细胞中的表达，导致抗肿瘤免疫反应。包括吲哚胺2,3-双加氧酶1（indoleamine 2,3-dioxygenase 1，IDO1）、趋化因子配体 10（C-X-C motif chemokine ligand 10，CXCL10）、趋化因子配体 9（C-X-C motif chemokine ligand 9，CXCL9）、人白细胞抗原DRA（human leucocyte antiden DRA，HLA-DRA）、信号转导及转录激活因子 1（signal transduction and activator of transcription 1，STAT1）和

IFN

-

γ

在内的 6个

IFN

-

γ

基因特征与派姆单抗治疗的胃癌患者PFS的改善显著相关。在KEYNOTE-059试验中，包括18个基因[趋化因子配体 5（C-C motif chemokine ligand 5，CCL5）、趋化因子样受体1（chemokine-like receptor 1，CMKLR1）、趋化因子配体9（C-X-C motif chemokine ligand 9，CXCL9）、趋化因子受体6（C-X-C motif chemokine receptor 6，CXCR6）、

IDO1

、

STAT1

等]的T细胞炎症基因表达图谱也显示，应答性胃癌患者的分析评分明显高于无应答性胃癌患者。此外，

IFN

-

γ

基因信号在MSI-H胃癌和EBV阳性的胃癌中富集，这两个亚群对ICI反应较好。然而，与免疫基因相关特征对ICI治疗胃癌的预测价值相关的临床信息仍然有限。

血浆来源的细胞游离ctDNA可以预测非小细胞肺癌和尿路上皮膀胱癌患者对ICI反应的可能性。ctDNA从坏死或凋亡的肿瘤细胞释放到血液中，与肿瘤中TMB的相关性较好。Kim等证明ctDNA突变负荷评分与胃癌患者对派姆单抗的临床反应相关，提示ctDNA可能能够选择胃癌中对ICI治疗最敏感的患者。

4 ICI联合治疗胃癌的策略

为了提高ICI特别是抗PD-1单抗在胃癌中的疗效，下一步有希望的选择是开发抗PD-1单抗与放疗、化疗、分子靶向药物或其他ICI结合的策略。

4.1 与其他ICI联合

T细胞衰竭仍然是免疫治疗中的一个关键问题，T细胞免疫球蛋白-3和淋巴细胞激活基因-3等多个ICI的共表达是包括胃癌在内的各种类型肿瘤中CD8T细胞衰竭的典型特征。因此，抗PD-1单抗的疗效有望通过抑制其他共抑制ICI而得到增强。目前，靶向淋巴细胞激活基因-3和T细胞免疫球蛋白-3的抗PD-1单抗联合ICI正在多个临床试验（NCT01968109、NCT03662659和NCT02817633）中进行研究。

4.2 与抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）联合

一般认为，包括VEGF在内的肿瘤诱导的血管生成因子可以促进肿瘤新生血管的形成，而肿瘤新生血管的形成是抗肿瘤细胞毒性T细胞（cytotoxic lymphocyte，CTL）无法渗入肿瘤微环境的条件。因此，血管正常化与抗VEGF治疗有恢复抗CTL浸润的潜力。

此外，在胃癌的肿瘤微环境中，存在多种类型的免疫抑制细胞，包括调节性T细胞和肿瘤相关物质（tumor associated material，TAM）。有报道称，调节性T细胞和TAM的活性部分依赖于VEGF/VEGFR轴，而肿瘤诱导的血管生成因子或缺氧条件可进一步通过VEGF/VEGFR轴促进调节性T细胞和TAM的功能，导致抗肿瘤CTL活性下调。因此，很可能化学药物抑制VEGF/VEGFR轴可以阻断调节性T细胞和TAM功能，从而增强抗肿瘤免疫功能，而ICI联合抗VEGF治疗预计可产生协同效应。事实上，基于ATTRACTION-2试验亚组分析，Kato等报道抗VEGFR2单抗雷莫芦单抗联合纳武单抗有协同作用。

4.3 与放疗联合

ICI与放疗联合，放疗有望诱导免疫原性细胞死亡，联合可产生抗肿瘤CTL的协同作用。辐射可引起不同程度的肿瘤死亡，某些濒死成分在一定条件下可成为免疫原性抗原。然后，免疫原性细胞死亡可触发树突状细胞摄取抗原成分，并将抗原信号转移到T细胞介导的免疫中，导致抗肿瘤CTL的扩张。研究已经证明，由细胞毒性应激（如放化疗）诱导的高迁移率族框1和钙网蛋白是诱导免疫原性细胞死亡的重要介质。

虽然有一项放疗联合抗CTLA-4单克隆抗体治疗肺癌的临床试验报道，但目前还没有报道证实放疗联合ICI对胃癌的协同作用。目前正在对晚期胃癌（NCT03453164）进行放疗后使用纳武单抗的Ⅱ期临床试验。

5 小结

在胃癌中开发ICI的下一步主要面临以下两个挑战，首先是确定能够预测ICI反应的准确的生物标志物，第二个挑战是临床开发组合方法以最大程度地提高ICI的疗效。