病理解读：结直肠癌分子分型——小世界大乾坤之（三十六）

□李香菊

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是威胁人类生命和健康的主要恶性肿瘤之一，2018年全球CRC新发病例超过180万例，死亡病例约为88万例，发病率和死亡率分别居第3位和第2位。我国CRC发病率和死亡率近年来有上升趋势，且发病年龄年轻化。随着医学和分子生物学的发展，大家越来越关注“个体化治疗”和“精准治疗”，而CRC的分子分型正是个体化精准治疗的前提和基础。本系列之（二十一）和（二十六）我们分别谈了CRC的组织病理和细胞病理，本期我们就来聊一下CRC的分子分型和常用分子标志物。

传统病理学主要根据组织和细胞形态及分化程度进行诊断，CRC主要有普通腺癌、黏液癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌等类型，后来大家发现同样病理类型的CRC、同样的病理分期、同样的治疗方案，患者的预后和转归可能会完全不同。同时分子生物学技术的发展使我们对CRC的分子机制有了深入了解，知道分子病理分型可能是解决这一问题的途径。由此，从分子病理学研究CRC越来越受到大家关注。

CRC的发生发展是一个“多基因多阶段多步骤”过程，其中涉及大量分子改变，但目前CRC的分子分型还未形成统一的标准，常见分子分型如下：

1.基于CRC发生发展关键通路的分子分型。CRC发生发展主要涉及3条分子通路机制：①染色体不稳定（CIN）。表现为整条染色体的获得或缺失、染色体异位或重排等，70%～85%的CRC中存在CIN，多发生在远端结肠，存在KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA等原癌基因突变。高水平CIN提示预后不良。②微卫星不稳定（MSI）。指重复序列的获得或丢失。约15%的CRC存在MSI，多发生在近端结肠，分化差，病理类型多为黏液癌和髓样癌。根据MSI表达状态，又分为低微卫星不稳定性（MSI-L）、高微卫星不稳定性（MSI-H）和微卫星稳定（MSS）。研究报道显示，CRC患者MSI-H患者预后要好于MSS。③CpG岛表型甲基化（CIMP）。存在于15%～20%的CRC，常发生在近端结肠，多与锯齿状癌前病变和MSI通路相关。又可分为高CIMP（CIMP-H）、低CIMP（CIMP-L） 和 CIMP阴性（CIMP-0）。2007年Jass等结合CIN、MSI和CIMP三者状态将CRC分为CIMP-H/MSI-H/BRAF突变型、CIMP-H/MSI-L或MSS/BRAF突变型、CIMP-L/MSS或MSI-L/KRAS突变型、CIMP-0/MSS型以及CIMP-0/MSI-H型5种分子亚型，此分型具有广泛的应用前景。

2.基因模块分型。有5个亚型：A型称为表面隐窝样，锯齿型和乳头状占优势；B型为下隐窝样，多表现为复杂管状；C型为高CIMP样，多发生于黏液癌和右半结肠；D型为间质型；E型则是混合型。A、B型预后好，C、D型预后较差。KRAS突变存在于各种亚型。

3.共识分子亚型（CMS）分型。这是最具说服力的CRC分子分型系统，可能会成为未来临床分型和靶向治疗的基础。具体分为4个亚型：①CMS1型。免疫活化型，占14%，表现为高突变性、MSI及免疫高度活化。②CMS2型。经典型，占37%，表现为上皮细胞分化，WNT和MYC信号通路明显激活。③CMS3型。代谢型，占13%，表现为上皮细胞分化，明显代谢失调。④CMS4型。间质型，占23%，表现为TGF-β明显激活、间质浸润和血管生成活跃。CMS1型复发后生存率很低，CMS2型患者复发后生存率高，而CMS4型患者总生存率和无复发生存率更低，确诊时分期晚。

还有其他分子分型系统，如非监测聚类分型、结肠隐窝细胞分型、交互式非负矩阵分解分型、肿瘤生物学标志分型、生物学特点分型等，但因病例数、亚型数量和释义方面不一致等原因，均未被广泛认可和接受。

尽管CRC分子分型尚未有统一标准，但临床上已有一些分子标志物得到了广泛应用，常用的有RAS、BRAF、PI3KCA和HER-2等。2019年美国综合国立癌症网（NCCN）指南推荐所有转移性CRC患者应对RAS和BRAF突变进行肿瘤组织基因分型。

RAS基因家族有HRAS、KRAS和NRAS组成，CRC中KRAS突变率为30%～45%，NRAS突变率约为4%。研究显示KRAS突变者西妥昔单抗治疗无效甚至有害，而RAS野生型晚期CRC患者表现出对西妥昔单抗的高反应性，总生存期延长。

CRC中，BRAF突变通过“锯齿状致癌途径”使细胞发生癌变，突变率为5%～15%，也有报道突变率为8%～10%，而BRAF突变中BRAF突变占90%以上，与CIMP-H和MSI相关。BRAF突变提示患者预后差，病理类型多为低分化腺癌和黏液癌，报道显示BRAF突变患者腹膜转移、淋巴结转移发生率升高，肺转移发生率较低。研究显示抗血管生成因子单克隆抗体贝伐珠单抗与化疗联合应用可能对BRAF突变CRC患者有效。而在BRAF突变的黑色素瘤中显示出良好临床疗效的BRAF突变抑制剂维莫非尼在CRC治疗中疗效并不明显，BRAF抑制剂达拉非尼同样反应率很低。估计与黑色素瘤细胞不是上皮细胞来源，通常不表达表皮生长因子，而CRC源于上皮细胞、表达表皮生长因子有关。NCCN指南推荐维莫非尼+伊立替康+西妥昔单抗联合治疗用于BRAF突变的CRC患者。

PI3KCA是PI3K的催化亚基，是EGFR下游信号分子，CRC中突变率为15%～20%，具有此突变的CRC患者预后差。

HER-2是编码185kDa质膜结合的酪氨酸激酶受体的原癌基因，报道显示CRC中5%细胞膜HER-2过表达，30%细胞质过表达。研究显示，HER-2阳性的转移性CRC患者中曲妥珠单抗和拉帕替尼联合治疗具有良好的耐受性和活性。

虽然一些CRC分子分型和分子标志物在判断CRC患者预后及指导临床治疗中发挥了很大作用，但因分子分型目前尚无统一标准，还有更多的分子标志物需要进一步研究发现，距离真正的“个体化精准”治疗还有较大距离。现阶段对45岁以上人群尤其是CRC高危人群进行指诊、肠镜检查、细胞病理检查等CRC筛查是切实可行的。相信随着CRC筛查的普及和分子研究的继续深入，在不久的将来早期CRC和癌前病变能够更多被发现，而CRC治疗将会真正达到大家理想中的“个体化”和“精准”。