基于乳腺B超和临床信息建立非前哨淋巴结模型探讨

林晓程 朱 腾 黄丹萍

1广州市妇女儿童医疗中心 广东广州 510623;2广东省人民医院 广东广州 510080

新辅助化疗目前在临床应用非常广泛，它可以使不可手术的患者变得可手术，降低原发乳腺肿瘤以及腋窝分期，也能为临床医生提供药物敏感性的信息，同时还可能避免不必要的腋窝淋巴结清扫.乳腺癌新辅助化疗后的腋窝淋巴结转移情况对于后续治疗决策以及患者预后至关重要。

IBCSG 23-01[1]以及 B-32 试验[2]提示：对于腋窝淋巴结少许转移(少于3个淋巴结转移)以及腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者来说,腋窝淋巴结清扫并不能为患者带来获益，甚至可能引起各种不必要的副作用(例如淋巴水肿等)。然而由于新辅助化疗后的前哨淋巴结活检技术假阴性率高，腋窝淋巴结清扫依然是初始腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者新辅助化疗后的标准手术方式[3-6]。由于新辅助化疗可能会改变淋巴管的结构而导致管道纤维化，同时每个淋巴结对于化疗的敏感程度也不一样，这些因素都可能影响前哨淋巴结活检技术的假阴性率。因此，对于新辅助化疗后的乳腺癌患者来说，单纯的前哨淋巴结活检技术并不能客观反映腋窝的整体情况。Z1071,SENTINA,以及 SN FNAC试验显示：新辅助化疗后，超过85%的前哨淋巴结阴性的患者以及46%～68%的前哨淋巴结阳性的患者并没有除前哨淋巴结外的非前哨淋巴结转移，这意味着相当一部分患者经过新辅助化疗后可能接受了不必要的腋窝淋巴结清扫[3-4,7]。因此，建立一个能够预测非前哨淋巴结情况的临床预测模型将可能帮助临床医生甄别哪些患者并不需要接受过度的腋窝手术。既往研究提示手术后的乳腺肿瘤病理分期，是否存在脉管癌栓，前哨淋巴结的转移情况(如孤立转移，微转移，宏转移，以及转移个数等)都可能和非前哨淋巴结的转移情况相关[4,8-10]。然而，以上这些信息并不能在手术前获得。因此，非常有必要建立一个新的可以在术前就精准预测非前哨淋巴结情况的临床模型。

乳腺B超是目前临床应用最广泛也是最廉价的评估腋窝状态的影像检查手段[10]。我们希望通过建立基于新辅助治疗后B超检查和临床信息建立预测初始腋窝淋巴结阳性的乳腺癌新辅助化疗后非前哨淋巴结是否转移的模型。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究纳入了自2012年1月—2020年12月的乳腺癌患者，入组标准如下：①粗针穿刺确诊浸润性乳腺癌;②初始腋窝淋巴结阳性患者是通过B超检查判断转移，同时经过穿刺确诊腋窝淋巴结转移;③ 所有完成新辅助治疗后的患者，腋窝淋巴结状态通过B超评估;④通过B超评估新辅助治疗后乳腺肿瘤的反应情况，乳腺肿瘤完全缓解定义为两项检查均未发现残余肿瘤;⑤ 新辅助化疗方案采用目前标准治疗(基于紫杉醇类以及蒽环类药物的方案，HER2+患者同时接受抗HER2靶向治疗;⑥所有患者均接受前哨淋巴结活检以及腋窝淋巴结清扫。

雌激素受体阳性表达以及孕激素受体阳性表达定义为免疫组化检测为染色的肿瘤细胞>1%。Ki67高表达定义为>14%。HER2阳性定义为免疫组化检查为3+或者免疫组化检查2+但是荧光原为杂交提示HER2基因扩增。

1.2 腋窝淋巴结评估

所有患者在新辅助化疗前后进行B超以评估乳腺肿瘤以及腋窝淋巴结状态。所有的影像学检查结果均经过两位高资质(工作年限>10年)的影像科医生回顾性复查并达成一致。使用的仪器均为Aplio 500，采用5-14 MHz线阵探头。B超评判腋窝淋巴结阳性的标准：淋巴结大小>2 cm，皮质增厚且超过3 mm，形状不规则，边界欠清，缺乏淋巴结门结构。

1.3 前哨淋巴结活检

前哨淋巴结技术：通过在乳晕周围4个点分别注射0.25 mL纳米碳染色剂(50 mg/mL)，然后由手术医生在进行乳房按摩15 min以确保染色剂能够顺利到达前哨淋巴结[11]。手术中，所有的黑染淋巴结以及周围可触及的肿大淋巴结均定义为前哨淋巴结，腋窝淋巴结清扫后的剩余淋巴结均为非前哨淋巴结。

1.4 统计方法

统计软件采用 IBM SPSS Statistics 19.0 以及R 软件3.6.0(网址：http://www.R-project.org/).单因素分析共计纳入10个变量(table1).所有单因素分析中P<0.05的变量将进一步纳入多因素分析中。所有在多因素分析中P<0.1的临床信息将被用来构建乳腺癌新辅助化疗后非前哨淋巴结是否转移的预测模型。新辅助化疗后的B超的结果将加入之前构建的临床预测模型中以建立临床联合影像学的预测模型。模型的预测能力将通过接受者操作特性曲线(ROC曲线)显示，并通过ROC曲线下方面积(AUC值)来具体量化。

2 结果

2.1 整体结果

患者基线资料如表所示，其中包括训练集以及验证集的数据(表1)。自2012年1月—2020年12月，本研究纳入来自广东省人民医院的确诊腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者共计257例。其中129例(50.2%)患者新辅助治疗后未见腋窝淋巴结转移。128例(49.8%)仍然残留转移的腋窝淋巴结，其中121例(47.1%)患者前哨淋巴结转移，85例(33.1%)患者非前哨淋巴结转移。在前哨淋巴结转移的患者中，非前哨淋巴结转移的比例为64.5%(78/121)。在137例前哨淋巴结阴性患者中，共有7例患者出现非前哨淋巴结转移，假阴性率为5.1%(7/137)。

表1 训练集和验证集的患者基线资料 n(%)

179例和78例患者被分别随机纳入到训练集以及验证集中。患者中位年龄是50岁。这些患者中，172例(66.9%)患者为 Ⅱ期患者Of these patients,其他85例(33.1%)患者为Ⅲ 期患者。检出的前哨淋巴结平均个数为3。共有111例患者在B超检查和钼靶检查中都未发现乳腺肿瘤残余，被定义为乳腺临床完全缓解(cCR)。

2.2 临床预测模型结果

有四个临床因素对非前哨淋巴结是否转移有影响:新辅助治疗后是否获得乳腺病灶的临床完全缓解(OR:4.84,95% CI:2.13-11.91,P<0.001)，基线临床分期(OR:2.68,95% CI:1.15-6.58,P=0.025)，雌激素受体表达情况(OR:3.29,95% CI:1.39-8.39,P=0.009)，Her2表达情况(OR:0.21,95% CI:0.08-0.50,P=0.001)均是cN+乳腺癌新辅助治疗后非前哨淋巴结转移的独立预测因子(表 2)。

表2 临床预测模型相关数据

基于上述数据的临床预测模型在训练集的AUC为0.82(95% CI:0.76-0.88)，验证集的AUC为0.83(95% CI:0.74-0.92)(图1)。

图1 不同模型的ROC曲线.(A,C:临床预测模型；B,D:临床信息联合新辅助化疗后B超结果的预测模型

2.3 临床资料联合B超的预测模型结果

在该临床模型中加入新辅助后B超检查结果构建临床联合影像的预测模型(表3)。该临床-影像模型预测效能显著提高，其训练集的AUC为0.84(95% CI:0.78-0.90)和验证集为0.87(95% CI:0.79—0.95)。

表3 临床联合影像模型相关数据

3 讨论

对于基线状态腋窝淋巴结为转移的患者来说，新辅助治疗后前哨淋巴结活检一直是目前的标准治疗[12].更多的争议集中在初始腋窝淋巴结阳性患者在新辅助化疗后是否应该使用前哨淋巴结活检早期证据显示：新辅助治疗后，前哨淋巴结活检技术在初始腋窝淋巴结阳性的患者中的假阴性率为的10.7%到20.8%[13,5-6]。近期的大型前瞻性临床研究则提示可以通过一些有创的方法降低前哨淋巴结的假阴性率(如取超过3个前哨淋巴结，提前在转移的淋巴结中放置定位针等)[3-4,7]。影像学检查是目前广泛应用的检测腋窝淋巴结状态的无创手段，但是由于影像科医生以及设备的差异，导致报告结果的差异较大[14-16]。本研究将乳腺癌新辅助治疗后B超结果与其他临床因素结合，建立了一种预测初始腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者新辅助治疗后NSLN是否转移的新模型。该模型预测效能较好，其AUC值高达0.86，这将有助于临床医生在新辅助化疗后筛选出可避免不必要的ALND的乳腺癌患者既往研究显示前哨淋巴结的检出个数，脉管癌栓是否存在等因素均和非前哨淋巴结是否转移有关[8-9,17]。我们的模型并未纳入这些因素的原因主要是由于这些因素不能在手术前获知。另外，目前很多研究都指出当前哨淋巴结检出个数超过3个时，前哨淋巴结活检的假阴性率将大幅降低，这预示着是否检出3个以上的前哨淋巴结可以作为非前哨淋巴结转移的预测银子。然而需要指出的是：相当部分的患者并不能检出3个以上的前哨淋巴结。大型的前瞻性临床研究(如SENTINA 研究[4],NSABP B-32研究[2],以及其他研究[18-19]的前哨淋巴结检出的平均个数都少于3个.同样，这次的回顾性数据也提示我们中心的前哨淋巴结检出的平均个数也仅仅是3个。而临床共工作中更可能存在这样的问题：为了获得大于3个前哨淋巴结，而取周围的非蓝染淋巴结作为前哨淋巴结送检。因此，基于以上的考虑，我们并未将前哨淋巴结的相关情况纳入到我们的模型中。模型中纳入的数据，如雌激素受体，HER2状态，术前影像学检查评估乳腺肿瘤是否临床完全缓解等信息都能在术前确切获知。

B超检查是目前临床使用最广泛也是最廉价的评估腋窝状态的影像学检查[20-22]。Kim等[23]的研究发现B超检查有助于检测乳腺癌腋窝的非前哨淋巴结的状态，这将有助于这部分患者避免腋窝淋巴结清扫。也有既往文献报导B超检查可以用于评估乳腺癌新辅助治疗后的腋窝淋巴结的情况[10]。然而，由于影像仪器以及影像科医生水平的差异性，单纯B超检查的结果存在明显的不同。

基于本次研究的分析结果，我们共纳入4个临床因素：新辅助化疗后是否获得乳腺病灶的临床完全缓解(OR:4.84,95% CI:2.13-11.91,P<0.001)，基线临床分期(OR:2.68,95% CI:1.15-6.58,P=0.025)，雌激素受体表达情况(OR:3.29,95% CI:1.39-8.39,P=0.009)，Her2表达情况(OR:0.21,95% CI:0.08-0.50,P=0.001)以及新辅助治疗后B超结果，构建了一个乳腺癌患者新辅助治疗后NSLN是否转移的预测新模型，其AUC值达到0.87。既往的临床模型预测效能普遍不高，AUC值为0.66-0.82[8,24-25]。同时，国内也有文献报导，雌激素受体表达情况以及肿瘤大小均和乳腺癌淋巴结转移显著相关[26]。这些充分提示了该模型在预测乳腺癌新辅助治疗后非前哨淋巴结是否转移中具备潜在的价值，值得进一步探索。

该研究基于乳腺癌新辅助治疗后B超检查和临床信息建立预测初始腋窝淋巴结阳性的乳腺癌新辅助化疗后非前哨淋巴结是否转移的模型。该模型将有助于临床医生在新辅助化疗后筛选出可避免不必要的ALND的乳腺癌患者。