持续质量改进在ICU院内感染控制管理中的价值分析

蔡春花 邱娃如 蔡秀梅 余淑贤 林瑞云

汕头大学医学院附属肿瘤医院 广东汕头 515031

重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)作为集中救治危重患者的科室，患者的病情重，常常因治疗的需要需留置中心静脉导管、尿管及呼吸机辅助通气，患者的院内感染风险高。入住肿瘤专科医院ICU的患者，绝大部分为恶性肿瘤患者，这些患者经受放疗、多程化疗、免疫抑制治疗、重大手术创伤大等，甚至部分患者出现粒细胞缺乏症，免疫力低下，更容易受到细菌、病毒、真菌等病原体侵袭，罹患院内感染的风险进一步增加。一旦发生院内感染，使患者住院时间延长及医疗费用增加，严重者导致患者抗肿瘤治疗的推迟甚至终止。为此，降低ICU患者院内感染率有其必要性及现实意义。基于此目的，本科室于2019年1月开始在院内感染控制管理中采取了持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)的方法，本文将对其应用效果进行阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究分别选取2017年1月—2018年12月(对照组)及2019年1月—2020年12月(观察组)在我科接受治疗的住院患者为研究对象，对于入住ICU时间不超过48小时患者予剔除。对照组共272例，剔除12例，实际入组260例，其中男140例，女120例，男∶女为7∶6，平均年龄(63.85±11.04)岁，平均住院日(8.69±11.85)日；观察组共349例，剔除19例，实际入组330例，其中男198例，女132例，男∶女为3∶2，平均年龄(64.69±11.06)岁，平均住院日(8.19±6.5)日。两组患者的一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 CQI前后患者一般资料的比较

1.2 方法

我科院内感染控制小组于2018年12月底回顾性分析过去我科院内感染控制管理中存在的问题并提出改进措施，2019年1月开始采取CQI方法，每季度初均对上季度本科室院内感染中存在的问题进行回顾性分析并提出在本季度进行整改的措施，下季度初对本季度提出的整改效果进行评价。

1.2.1 成立CQI小组，由科主任、护士长分别担任小组组长、副组长，组员为科感控护士、感控医生、保洁人员。

1.2.2 制定持续质量改进表格，每个季度进行一次总结，内容包括本季度中存在问题及原因分析，拟改进措施，上季度存在问题的改进效果评价。

1.2.3 制定各项院内感染指标的控制目标，包括手卫生依从性、手卫生合格率、院内感染率、呼吸机相关性肺炎感染率、尿管相关性尿路感染率、中心静脉导管相关性血流感染率。

1.2.4 制定措施，提高手卫生依从性:全员手卫生知识强化、培训，加强大家对手卫生重要性的认识；每张床尾均放置快速手消毒液以方便医护人员进行手消毒，洗手液:床由1∶1提升至1.5∶1。加强手卫生合格率监督:每月对手卫生合格情况进行抽查、进行手表面细菌培养，不合格者予手卫生知识强化学习。不定期对医护人员手卫生时机抽查，3次以上不合格者进行强化学习。环境管理:对保洁人员进行环境卫生知识培训，工作、生活区清洁用具分开，用500 mg/L含氯消毒液对地面、物体表面、病床每日消毒2次，不同病床的清洁工具分开，每月对病区及物体表面进行细菌培养。多重耐药菌感染的管理:与感控科、临床药师、微生物室紧密合作，合理应用抗生素，避免医源性诱导的多重耐药菌感染。对于多重耐药菌感染患者每日均于晨交班上提出，床头挂卡标识感染部位、细菌及耐药类型，确保所有医护人员、保洁人员知晓率100%；实行专人专护，避免交叉感染，护理人员进行操作时穿戴隔离衣，做好防护措施；对于患者相应的医疗垃圾、医疗器械、终末消毒，严格按照多重耐药菌感染管理；将粒细胞减少/缺乏等免疫力低下患者与多重耐药菌感染/定植患者分开，实行保护性隔离。对于“三管”即人工气道、中心静脉导管、尿管采取集束化管理，操作流程按照标准严格执行。另外，呼吸机相关性肺炎感染防控措施:在无禁忌症情况下患者床头抬高至30°，应用密闭式吸痰管，呼吸管路每周更换1次，及时清理集水瓶、冷凝水，口腔护理用氯己定含漱液消毒由2次/日增加至3次/日，气囊压力三班测量，确保气囊压力为25～30 mmHg，每日评估患者情况以做到及早脱机、拔管。中心静脉导管相关血流感染防控措施：使用碘伏对穿刺点周围皮肤消毒处理，每日三班对穿刺点进行检查，必要时予藻酸盐银离子外贴保护，定时更换敷贴，确保给药系统保持密闭。尿管相关性尿路感染防控措施：非必要时不予膀胱冲洗，缩短导尿管留置时间。

1.2.5 检查、督导：感控医生/感控护士每天负责对科内医护人员“三管”防控措施落实情况及保洁人员每日环境消毒情况、医疗废物处理情况进行监督。

1.2.6 效果分析：每季度召开小组会议进行工作总结及对存在的问题提出整改措施。次年年初对上一年度各季度各院感指标执行效果进行评比以制定下一年度感控计划。

1.3 观察指标

观察指标:院内感染率、呼吸机相关性肺炎感染率、中心静脉导管相关性血流感染率、尿管相关性尿路感染率、多重耐药菌感染率、手卫生合格率。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理分析，用%/‰说明干预前后各项指标情况，计数资料用2检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

手卫生合格率从72.3%上升至92%(P<0.05)、手卫生依从性明显提高。院内感染率从9.23%下降到 4.85%(P=0.036)，其中中心静脉导管相关性血流感染率从0.66‰下降到0.43‰，尿管相关尿路感染率从1.56‰下降到0.38‰，呼吸机相关性肺炎感染率从7.35‰下降到1.27‰。多重耐药菌感染率从2.31%下降至1.52%，但差异无统计学意义(P=0.48)，见表2。

表2 CQI前后各项院感指标感染率的比较

3 讨论

医院获得性感染是医疗机构的一项重大负担，同时影响着患者的预后和加重患者的经济负担。癌症危重患者是院内感染的易感人群，并且在许多情况下因此死亡风险增加。有研究者对中国西南部肿瘤专科医院院内感染情况进行横断面研究，发现院内感染率为2.1%[1]，综合医院ICU院内感染率达14.76%～22%[2-3]，其中高危因素包括APACHE II评分≥15分、入住ICU≥7天、呼吸衰竭、有创操作等[3]。所以，作为肿瘤专科医院ICU的患者，其院内感染风险进一步增加，院内感染控制已是现代肿瘤治疗的一部分[4]，在院感防控管理上实行CQI有着重要的意义。CQI指的是以持续改进存在的问题、注重全面质量为主要思想、突出环节管理的方法，目前已经广泛应用于各种医院管理活动当中[5-6]。它在ICU的应用使得相关的医护、保洁人员在日常工作中更为规范化、科学化、系统化，以达到降低院内感染的目的。

院内感染是由多因素构成的，它具有一定的可控性。在防控中，手卫生管理是基石，也是最重要和效价比最高的院感防控措施[7]，特别是ICU护理人员的手卫生[8]。通过加强手卫生教育、训练和管道实行集束化管理，能够降低ICU中血流感染和导管相关性血流感染，降低因感染导致患者的死亡率[9-10]，但需持续质量改进才能维持手卫生的有效性、持久性[11]。本科室通过CQI，手卫生依从性和合格率明显提高，这为CQI的进一步实施奠定了基础。在院内感染中，患者的住院日是高危因素之一[12]，反过来，院内感染又可导致患者住院日的延长[13]，遗憾的是，通过CQI，患者的住院日没有明显下降，这也提示我们以后仍需在控制患者住院日方面加强，为院感的防控进一步提供有利条件。院感的病原菌方面，最棘手的是多重耐药菌，其增加了院内感染患者的全因死亡率和30天死亡率[14]。癌症患者进行化疗的同时，化疗药物可破坏细菌的DNA导致细菌核心基因的突变，容易对抗生素产生耐药性[15]。ICU患者又因为广谱抗生素的应用，多重耐药菌的感染风险进一步增加。以上两种因素使肿瘤专科医院ICU对多重耐药菌的防控更为复杂化、困难化。因此，本科室与感控科、临床药师、微生物室紧密合作，临床药师进入临床进行指导，结合本院常见致病菌的特点及患者感染部位，指导抗生素的合理应用，使得抗生素应用方面更为规范化，避免因抗生素使用不当导致的医源性多重耐药菌出现。CQI后本科室多重耐药菌感染率有所下降，而且未出现科室内多重耐药菌交叉感染的情况，遗憾的是多重耐药菌感染率下降程度的差异未达到统计学意义，这方面仍需进一步努力。对于“三管”感染的防控，是ICU的重点，实行CQI后，三管相关的感染率均明显下降，差异达到统计学意义，这是院感率下降的关键。研究发现，ICU院内感染与环境卫生相关[16]，ICU环境表面细菌检出率达59.2%～67.8%[17-18]，是一个良好的细菌储存库，在病原体的交叉传播和病人的感染重发挥重要作用，通过实行CQI，加强对环境及物体表面细菌的监测，使得保洁人员对环境清洁到位，是院感防控的环境保障。

综上所述，在院感防控管理中采用CQI模式，特别是肿瘤专科医院的ICU，能够使ICU院感防控管理更为规范化，提高ICU相关人员对院感防控措施的执行率，从而降低癌症重症患者的院内感染率，降低由院内感染导致的死亡率，尤其是尿管相关性尿路感染、呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染的感染率，具有良好的应用价值，值得进一步推广。