医疗结算信息化体系构建中的问题及对策

孙浩凯 余海宏 李 丹 周常蓉

华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉 430030

1 医疗结算信息化进程概述

医疗结算信息化已走过二十个年头，正向智能化、智慧化迈进。近年来，国家各部委、各地方政府部门纷纷发文，要求实施智慧医院建设和全流程自助结算，开具电子医疗收费票据，推进门诊医保共济和异地结算。相关政策见表1和表2。

表1 “互联网+医疗”结算管理

表2 医保结算管理

医疗结算信息化前景美好，但实务工作困难重重，需要我们归纳和分析发现的问题并设法解决。

2 医疗结算信息化体系

医院结算管理信息化建设的目标，是把患者结算全流程业务由线下转移至线上[1]，把纸质票据变为电子凭证、手工签字变为线上审核、窗口结算变为自助结算，并将内部控制节点嵌入其中，实现对计价收费合法合规实时预警、支付业务对账和异常自动处理、结算收付信息快速查询，建设流程清晰、环节紧扣、权责明晰、风险可控、安全高效的智能结算体系。

2.1 优化结算流程

结算流程的优化，需要在全面梳理结算业务基础上，分析业务实质和内控要求，明确各科室部门权责，使结算流程更加合理、清晰、简洁[2-3]。结算信息在各结算环节的内部传递，避免患者低效的“来回跑路”，实现结算业务一窗受理、集成服务、一次办结。

2.2 提供多元化支付方式和结算渠道

医院结算管理必须满足支付结算多元化要求[4]。医院通过与中国银联、第三方支付平台、聚合支付业务提供商等深度合作，为患者提供除传统现金支付、银联POS刷卡支付以外的银联汇款转账、银联云闪付、第三方支付(支付宝、微信等)、人民币电子钱包等多种支付方式；通过对自助结算终端的硬件投入、拓展社交媒体引流平台、分散自助结算接口，为患者提供自助机结算、移动终端结算、床边结算等多样化结算渠道。

2.3 建立费用控制系统

医疗收费项目繁多，医疗收费合法性、规范性不仅是医保经办机构关注的重点，也是患者关注的焦点。医院应建立费用控制系统，对就诊全流程费用进行监控[5-7]。HIS系统根据医嘱进行自动确费，同时依照物价规则自动拦截违规费用；通过嵌入退费审核规则，设计发起退费、审批退费、执行退费的岗权分离，防范恶意退费风险。建立逻辑缜密、科学合理的费用控制系统，能规范医生诊疗行为，保障医院收入合法合规、安全完整。

2.4 构建智能对账系统

支付方式多元化，导致医院结算资金分散、资金流转环节增多和资金数据核对工作量上升，这增加了结算资金管理的难度。智能对账系统能保障资金的准确性、安全性和退款的实时性，提升结算资金管理效率。

通过集成处理结算窗口、自助机、移动端等支付结算数据和第三方支付平台、中国银联支付数据，医院能构建智能对账系统，实现医疗结算资金定期自动对账和异常处理。

2.5 确保信息安全

医疗结算数据信息的应用场景包括通过业务系统访问数据、在数据运维时调整数据、开发测试时使用数据、内部高权限人员使用数据[8]。各种应用场景下，患者身份信息、医疗信息、账户支付信息等都可能被泄露和恶意盗取。

医院应该从制度建设和技术投入两个方面加强信息安全管理[9-11]。制度上，加强数据查询、输出权限管理，防止患者信息泄露；严格执行数据修改申请、审批、日志管理流程，杜绝数据报表被随意修改。技术上，在内网放置前置机与外部信息系统进行数据交互，确保内部数据信息安全；加大数据储存的硬件配置，做好数据存储、备份、调用工作；升级服务器处理能力，确保光纤电缆和无线网络畅通，减少因系统操作和网络传输异常带来的数据缺失和失真；采用数据防火墙、数据加密、数据脱敏技术实现数据安全管控；采用数字水印和数据追踪技术实现数据溯源。

2.6 建设高素质人才队伍

推动信息技术与医疗服务深度融合，构建智能结算管理体系，需要加快前沿信息技术的应用、落实复合型优秀人才的培养[12-13]。医院要建立职业荣誉制度、人才培育制度，引导职工加强深度学习、提高职业道德修养，从队伍建设、绩效考核、评奖评优、职称职级晋升等方面，提升医院人才管理水平[14-16]。

3 医疗结算信息化问题归纳和分析

3.1 HIS系统建设滞后于业务需求

①医疗结算模式选择的滞后。这是一种思维的滞后、发展眼光的滞后。医疗系统内，以实体就诊卡为介质的预付费模式大量存在。以支付宝、微信为代表的支付方式的变革，置门诊预付费模式于十分尴尬的境地。不向即付模式转变，患者支付体验差；向即付模式转变，意味着以预付费模式为基础的信息系统投入打了水漂，且会留下大量历史问题。因此，在预付费模式基础上构建虚拟即付模式，成了综合首选方案。这种妥协式的方案，给原本就很复杂的医疗结算系统，又增加了难度。以挂号、退号为例，患者用支付宝、微信直接支付的挂号费往往会退回到患者的电子就诊卡账户，而不是通常被认为的患者第三方支付账户，为此纠纷不断。

②HIS系统建设跟不上结算业务的快速发展。全民医保时代，门诊医保共济和异地结算等需求，因牵涉多地医保经办机构系统之间的对接，相关信息系统迟迟不能上线。住院业务的全流程自助结算进展缓慢。

③HIS系统建设跟不上管理需求。业务发展和技术进步，都要求HIS系统能及时跟进，因此，医疗结算管理人员提出了大量管理类信息化建设需求。因医院对信息化的预算投入有限，缺乏足够的人力、财力，因此这些管理类需求往往被搁置很久，对结算业务基础数据的归集、核对与分析造成了一定的影响。

3.2 信息化项目论证不够

为加快推进智慧医院建设，医院匆忙上马信息化项目。项目前期调研和论证不足，导致后期使用中出现流程设计不够合理、内控考虑不足、难以与现有HIS系统融合等问题。

3.3 HIS系统设计复杂，出错概率大

鉴于各种医保结算政策的要求，以及各地医保结算平台系统不一，医院HIS系统在患者使用医保结算和内外部信息交互上，设计复杂，业务渠道不畅，差错频出。例如，自助机医保结算在与HIS系统信息交互中，出现反馈信息认定错误，导致HIS医保已结算，自助机取消医保结算，给医院造成损失。

部分医院业务复杂，如内部职工保健业务、公费医疗业务、体检业务、公益资助项目等；同时对接的内外部平台太多，如自行开发的就诊APP、微信公众号、支付宝生活号、各地医保结算平台等。因此，HIS系统不得不做出复杂的设计，导致出错概率增加。例如结算员交款日报表经常会缺失部分支付数据，结算日报表会缺失部分应收医保数据等。

3.4 系统界面设计不友好

部分医院的HIS系统设计，只重业务功能是否能实现，丝毫不顾使用者的视觉体验和操作感受。例如，字体太小，考验医护人员的眼力；横向或者纵向菜单太长，永远找不到需要的那一个；患者结算数据、报表查询速度慢；报表界面展示不充分，只能看到部分数据；等等。总之，系统设计缺乏美感和舒适性。

系统界面设计不友好的原因很多。包括系统设计时间紧任务重，程序员没有时间优化操作界面；医院投入有限，不足以支付界面优化的费用；结算系统是内部使用产品而非公共产品，操作界面的不友好以及一线操作人员的反馈并不太能引起领导层的重视；医院内部或者外部服务提供商的技术人员缺乏相关素养等等。

3.5 HIS系统与内部其他信息系统兼容(对接)问题

HIS系统连接的内部其他信息系统有医院自己开发的APP、独立运行的体检业务系统、银联业务处理系统、第三方支付系统、财务软件系统等。

体检结算系统有个人体检业务和单位集体体检业务。个人体检业务，一般采用即付模式开展。单位集体体检业务，一般采用预付费模式开展，包括直接支付结算开票、先开票后结算、退费后票据重开等业务。体检系统业务数据在HIS系统上的集成，往往出现数据遗漏等问题。

基于第三方收单(POS)的银联对账业务，往往不能实现自动对账及退费、异常处理，需要手工传递支付数据与HIS系统进行比对，再将对账数据传回进行业务处理。且银联处理业务的效率较第三方支付业务要低，患者体验差。

基于支付宝、微信的第三方支付对账业务，HIS自动对账模块基本能够实现集中对账、退费与异常的及时处理，患者体检较好。但仍然存在HIS支付时间数据和自动对账平台时间数据不一致、自动对账数据缺失、延迟入账等问题。

HIS与财务软件的数据传递，往往会出现HIS报表出错、HRP中间表数据修正调整不同步、财务软件系统缺乏数据和会计科目之间的对应关系等问题。

3.6 HIS系统与外部系统对接问题

HIS系统连接的外部信息系统有各地医保结算平台、微信公众号、支付宝生活号、抖音等社交媒体平台等。各地医保结算平台技术水平参差不齐，HIS系统与其对接只能区别对待，这增加了HIS系统的复杂性。HIS系统新增各种社交媒体引流渠道，技术人员只重业务落地，与全链条业务管理人员缺乏必要的沟通，导致结算数据不能第一时间体现在HIS报表中。

3.7 手工业务仍大量存在

两方面原因，导致手工业务仍大量存在。①系统不支持。例如医保结算的隔日和跨月退费，不能通过HIS系统与医保结算平台对接来实现，只能采取手工退费模式。②医护人员不使用。部分医生不习惯操作HIS系统，往往采用手书签名方式处理业务；部分科室内部管理不完善，不主动推进业务的信息化处理。

3.8 便捷化与内控的矛盾不可调和

业务便捷化和内部控制，是业务活动对立统一的一组矛盾。以退费管理为例，流程便捷和内部控制，貌似永远不可调和。科室发起退费，结算员确认退费。理论上讲，由业务人员提交退费申请、结算员操作退费，符合内控岗位权限分离的要求。但从业务实际上看，结算员无法审核此笔退费的真实性。结算员操作退费，也只是走走形式。但很多医院管理者认为，即使是形式，也一定要走下去。

3.9 同一业务多重管理

基于各种信息系统的快速上马，同一业务的多重管理时有发生。以挂号为例，不同渠道的挂号管理，分属会计科、医疗结算科、门诊办公室等部门，导致资金收退、收入确认、账务处理不能集中，HIS系统报表数据不能反映业务全貌。

4 促进医疗结算信息化发展的对策

4.1 提高认识，加大投入

在医院内部，医疗结算部门、医疗结算人员，往往被认为技术含量低、不创造价值。这种忽略与轻视的观念根植于管理者头脑中，会伤害医疗结算工作，包括医疗结算信息化工作的发展。医疗结算是基础业务工作，医疗结算数据的真实、准确、完整，是医院战略决策的基础。医院管理人员，特别是决策层，要提高对医疗结算工作的认识，积极支持医疗结算信息化发展。医院要加大对医疗结算信息化的合理投入，包括高技术复合人才的投入、建设资金的投入。在预算有限的情况下，要平衡医疗、管理等各方面的信息化投入，提升医院整体运行效率。

4.2 积极协作，优化流程，构建快速反应机制

医疗结算信息化的发展，需要医院各个科室部门的配合。各科室部门应该站在医院全局的高度，理顺业务关系，合理划分权责，相互配合，共建医疗结算信息化。

流程优化要重实质、轻形式，管理人员要解放思想、突破创新、大胆尝试，将内控规则嵌入信息化业务流程中，不断优化流程，推动医疗结算信息化建设。内部控制涉及所有科室、部门，符合内控基本要求的业务操作应根植于实际业务，并由实际业务相关人员具体执行，才能让流程更合理、便捷、顺畅，能给患者以更好的结算体验。

结算业务包括系统接入、结算操作、报表生成、对账审核、账务处理等，结算链条长、结算信息不对称和流转不畅，会严重影响HIS系统运行效率和效果。医院应构建医疗结算系统快速反应机制，如涉及医疗结算全链条的各科室部门安排人员，建立信息化协作小组，及时对接新业务、反馈新问题，做到信息同步更新、问题及时解决。

4.3 统一标准模式，优化对接内外部信息系统，解决历史遗留问题

医疗结算信息系统，应该尽量采用统一的结算模式和数据归集标准。结算模式如即付模式、预付模式等；数据归集标准如时间标准、业务类型标准等。采用统一的结算模式和数据归集标准，能保证数据的可比较性。

新业务导致HIS系统需要对接更多的内外部信息系统。各系统初始对接，肯定会产生各种各样的问题。整理各种可能的信息系统对接问题及处理方案，持续跟进优化内外部信息系统对接工作，能保证医疗结算信息系统持续、稳定运转。

信息技术发展，HIS系统更新换代，必然产生大量历史遗留问题。采用技术手段或者管理设计，尽可能解决历史遗留问题，让新技术应用能轻装上阵，充分释放其高效、便捷优势。

4.4 保持人员稳定，加强人员培训

医疗结算信息系统庞大、复杂，系统建设和日常运维工作任务重，因此，相关人员，特别是外部服务提供商的技术人员的频繁流动，不利于医疗结算系统的稳定运转。保持人员稳定，能建立高效的沟通渠道，确保系统建设运维连贯顺畅。

医护人员懂财务、财务人员懂业务、全体人员懂技术，这是新时代对医疗工作的要求。因此，要加强对医务人员和结算人员全方位的培训工作，使其在实际业务中看得懂操作、找的出问题、想的到办法，共同促进包括医疗结算在内的医院信息化建设。