基于术后强化康复理念的护理干预在后腹腔镜肾癌根治术中的应用及效果评价

孙莹 章传华 郑福鑫 李欣 江娟 刘冰雯 王钰 陈欣 杨娟

肾癌是肾实质泌尿小管上皮系统的一种恶性肿瘤，近年来发病率逐年增高，并呈年轻化趋势，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一[1]。开放肾癌根治术是治疗肾癌常用的手术方式，随着微创技术的发展，腹腔镜肾癌根治术因创伤小、出血少、恢复快等优势，逐渐用于临床[2]。 随着进一步深入研究，有学者发现年龄、手术创伤应激、留置引流管等因素会影响患者术后快速康复[3]。术后强化康复(enhanced recovery after surgery, ERAS)是在围手术期采取一系列具有循证医学依据的优化管理举措，可减轻患者生理、心理的创伤和应激反应，帮助患者快速恢复。已有研究显示，ERAS理念目前已广泛用于骨科、妇科、胃肠外科等临床科室，可减少术后短期并发症，缩短住院时间，在临床上取得了满意的疗效，同时，其在泌尿外科围手术期中的应用也逐渐得到广大泌尿外科专家的认可[4-5]。本研究将进一步探讨ERAS理念应用于腹腔镜肾癌根治术围手术期患者中的效果，现报道如下。

对象与方法

一、一般资料

选取2017年1月至2020年10月我院收治的68例行腹腔镜肾癌根治术的患者，将2017年1月至2018年12月收治的33例作为对照组，2019年1月至2020年10月收治的35例作为试验组，见表1。

表1 两组患者基本情况的比较

纳入标准：①年龄≥18岁；②影像学资料显示单侧肾癌，无转移病灶；③患者及家属同意，并签署知情同意书。排除标准：①有严重腹部疾病手术史者；②无法配合完成治疗者；③有严重心脑血管疾病，存在手术禁忌证者。两组患者在性别、年龄、肿瘤分期、肿瘤位置等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.手术方法：两组患者均采取后腹腔镜肾癌根治术。患者采取健侧卧位，麻醉方式为全身麻醉，在腋中线髂嵴上2 cm做一约1 cm的切口，应用三点法置入Trocar，保持气腹压维持在12～14 mmHg，并经腹膜后入路寻找肾蒂，在腹腔镜下行肾癌根治术，延长腋后线，在其下缘处行一小切口，将肾脏取出，并留置引流管，缝合关闭伤口，术毕。

2.护理方法：对照组：①健康宣教：口头告知患者手术知识及围手术期相关注意事项。②术前准备：术前1 d备皮，术前12 h禁食、6 h禁饮，术前0.5 h留置胃管，常规给予清洁灌肠。③术中护理：术中采取传统全身麻醉，开放性液体输入，使用普通被单遮盖患者身体，手术室内温度控制在20～25 ℃。④术后护理：术后禁食、禁水，待患者首次排气后进食，依次为饮水、清流食、半流食、正常饮食；术后当天静脉补充糖盐水、氨基酸，根据出入量及生理状况控制液体输入，术后当天补液在3 000 ml左右，术后第1天在2 000 ml左右，然后每天递减500～800 ml；通过视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评估患者疼痛感，轻度疼痛者(0～3分)，分散患者注意力缓解疼痛，中度重度疼痛者(4～10分)，予以帕瑞昔布钠镇痛；术后患者排气后便拔除胃管，尿管平均留置2～4 d，伤口引流管在日引流量少于50 ml时拔除；术后平卧6 h，术后24 h床上活动，24 h后无特殊不适可逐步下床活动。

试验组：成立ERAS医护团队，系统学习ERAS理念，参考相关文献[6-7]，结合病区自身实际情况，制定出详细的护理计划，所有成员均掌握ERAS理念内容，具体包括：①健康宣教：入院后，主治医师及责任护士对患者进行个体化健康宣教，针对老年患者以及认知功能减退的患者，我们制作了术后强化康复护理小册子和短视频，向患者及家属讲解ERAS的理念、特点、作用等，围手术期可能存在的问题及注意事项，加强患者对ERAS理念的认识，提高患者治疗的依从性；手术室护士提前向患者介绍手术室环境、手术体位，麻醉医师向患者介绍麻醉方式及麻醉注意事项，以减轻患者对手术的恐惧。②术前准备：术前无需备皮，术前1 d正常进食，术前6 h禁食固体食物、2 h禁饮，术前2 h给予口服10%葡萄糖250 ml，不常规留置胃管，不常规清洁灌肠，对于老年患者存在严重便秘的，术前每天口服乳果糖口服液；术前预防性镇痛，术前常规口服非甾体类消炎镇痛药物。③术前心理疏导：对术前存在紧张、焦虑的患者，给予心理干预，减轻乃至消除患者对该病及手术的恐惧感，树立患者治疗的信心，如改善不明显，必要时加用地西泮口服。④术中护理：提前与手术室护士及麻醉师沟通，患者采取全身麻醉，麻醉用药尽量使用半衰期短的麻醉药物，术中限制性液体输入，输注的液体使用液体加温装置加温后再输注；保持手术室室内温度在22～25 ℃，湿度控制在50%～60%，使用保温毯维持患者体温；病房温度控制在室温23～25 ℃，避免患者体温过低。⑤术后护理：术后2 h给予棉签蘸水保持嘴唇的湿润，术后6 h可适当饮用温开水，如无恶心呕吐症状，可逐步进食少量白粥，再逐步过渡半流食，随后正常饮食；术后当天输注液体量控制在1 500～2 000 ml，后逐日递减，术后第3天不输液；术后12～24 h拔除尿管，术后20～30 h拔除引流管。⑥术后镇痛：术后2、12、24、48 h给予患者帕瑞昔布钠镇痛治疗；术后康复治疗师指导患者下肢训练、肺功能训练、排痰训练，术后6 h调整床头高度至30°，嘱患者加强踝泵训练、股四头肌训练，术后8 h调整床头高度至60°，患者半坐卧位，进行深呼吸训练，术后12～24 h无特殊不适，指导患者床边站立行走，术后24 h在病区内行走活动[8]。

3.观察指标：①观察并记录两组患者康复指标：包括术后肛门排气时间、开始进食时间、首次下地时间、导尿管拔除时间、引流管拔除时间以及住院时间；②VAS评分：采用VAS评分记录两组患者术后12、24、48 h的疼痛程度，总分为0～10分，0分为无痛，10分为疼痛剧烈难以忍受；③记录两组患者术后短期并发症的发生率，主要包括恶心呕吐、腹胀、伤口感染、尿道感染；④满意率：采取我院自制的满意度调查问卷量表，随访护士在患者出院前1 d发放问卷，并当日回收，满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher's精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者术后康复指标

在术后肛门排气时间、开始进食时间、首次下地时间、导尿管拔除时间、引流管拔除时间、住院时间上，试验组均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后康复指标

二、两组患者术后VAS评分比较

在术后12、24、48 h VAS评分上，试验组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后VAS评分比较(分)

三、两组患者术后并发症发生情况比较

在术后并发症发生率上，试验组为5.71%，对照组为27.27%，试验组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.341，P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

四、两组患者围手术期护理满意率比较

在围手术期护理的满意率上，对照组为66.67%，试验组为91.43%，试验组优于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.956，P<0.05)，见表5。

表5 两组患者围手术期护理满意率比较[例(%)]

讨 论

目前在泌尿系统肿瘤中，肾癌的发病率仅次于膀胱癌，手术是治疗该类疾病的常用方法，其中后腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、出血少等优点，已成为早期肾癌的常规术式[9]，但手术毕竟是有创操作，具有一定的侵入性，术后患者存在呕吐、腹胀、反复疼痛等情况，影响患者的术后康复。ERAS是采用具有循证医学证据的围手术期管理措施，通过多学科团队协作，减少患者生理、心理的创伤应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，帮助患者术后快速恢复[10]。20世纪90年代丹麦外科医生Kehlet[11]首次提出加速康复外科理念，2006年黎介寿院士[12]将ERAS理念引入我国，并推广至临床。而ERAS内容贯穿整个围手术期，术前疾病的健康宣教、避免长时间禁食禁水、避免胃管置入、预防性镇痛，术中利用微创技术、限制性补液、保温，术后尽快拔除尿管及引流管、早期进食、早期下地活动、及时镇痛等内容，多学科共同协作，以患者为中心进行人性化、精细化管理，帮助患者快速康复。

本研究结果显示，试验组在术后肛门排气时间、开始进食时间、首次下地时间、导尿管拔除时间、引流管拔除时间、住院时间上均短于对照组(P<0.05)，表明在ERAS理念指导下的护理，可以帮助患者术后尽快康复。传统观点认为，患者术前禁食禁水时间为术前12 h及术前6 h，这样可以使胃充分排空，避免术中麻醉出现食物反流引起误吸，造成吸入性肺炎等并发症[13]；术后待肛门排气后才可进食，避免出现肠梗阻。ERAS理念认为术前可缩短禁食时间、避免胃管置入、术后早期进食。由于术前长时间禁食、禁水容易造成患者代谢应激反应、胰岛素抵抗，出现烦躁不安，部分患者可能还需要接台手术，进一步延长了术前禁食、禁水时间，术后长时间不进食，机体没有得到正常的补给，容易造成体液丢失，出现潜在血容量不足、电解质紊乱等情况，不利于术后恢复。有研究表明[14]，术前6 h禁食固体食物、2 h禁饮，极少患者出现反流和误吸。术后早期出现口渴可给予棉签蘸水保持嘴唇的湿润，术后6 h适当饮用温开水，不仅可以改善患者口渴感，还可以促进胃肠道蠕动，加快胃肠道功能恢复；如无恶心呕吐，患者可逐步进食少量稀饭，在逐步过渡半流食、正常饮食，术前无需置入胃管。本研究中患者手术采取后腹腔入路，对肠道功能影响较小，无需等肛门排气后再进食，术后可以早期进食，促进胃肠道功能恢复，帮助患者快速康复。ERAS理念认为，术后应尽早拔除尿管及引流管，并早期下地活动。术后患者身上放置各种引流管，会给患者带来不适感，同时长时间留置可能增加伤口感染和泌尿系感染的概率，不利于术后恢复[15]。术后早期活动，可以减少长期卧床带来的一系列并发症，比如下肢深静脉血栓、皮肤褥疮、坠积性肺炎、心力衰竭等。麻醉复苏后，就指导患者下肢功能锻炼、呼吸训练、排痰训练；对于高龄患者，术前指导患者吹气球，加强肺功能锻炼，避免术后拔管困难[16]；术后早期下地活动，有计划的安排患者日常康复训练，帮助患者尽早恢复，减少患者住院时间。

本研究结果显示，试验组在术后12、24、48 h VAS评分均低于对照组(P<0.05)，表明在ERAS理念指导下的护理措施可以改善患者围手术期疼痛症状。疼痛是患者对手术疗效最直观的反馈，术后反复疼痛会影响患者术后康复锻炼，给患者身体及心理都带来较大痛苦，降低患者围手术期的舒适感，还会影响患者对护理的满意度评价[17]。ERAS理念认为术前预防性镇痛、术后及时镇痛、围手术期实施无痛化管理，可以降低患者疼痛感，减少术后应激反应，改善患者术后舒适度，有助于患者术后早期康复锻炼，帮助患者快速恢复；对于疼痛程度较重的患者，可以采用多模式镇痛，使用两种甚至3种不同类型镇痛药物，加强镇痛效果[18]。

本研究结果显示试验组术后并发症发生率低于对照组，护理满意率评价优于对照组(P<0.05)，表明ERAS理念指导下的干预措施可以提高手术安全性及护理满意率。ERAS理念认为术前应避免机械性灌肠，术中限制性补液，并注意监测患者体温。术前清洁灌肠会破坏肠道内环境，使机体肠道屏障失效，容易出现腹胀等不适，不利于术后肠道功能恢复[19]。术前与麻醉师沟通，根据患者术中生命体征情况，控制液体量输入，可以减轻心肺负荷；术中麻醉用药尽量使用半衰期短的麻醉药物，有利于患者术后尽早麻醉复苏；手术室护士给患者术中输注的液体，可使用液体加温装置加温后再输注，控制手术室内及病房内温度，避免患者体温太低，引起应激反应[20]。ERAS内容贯穿整个围手术期，通过多学科协作，以患者为中心进行人性化、精细化管理，可以改善患者术后舒适度，提高护理满意度，帮助患者快速康复。

综上所述，在后腹腔镜肾癌根治术围手术期中实施ERAS护理，可以帮助患者快速康复，减轻术后疼痛，降低术后并发症发生率，提高护理满意度。