街头官僚视角下家庭医生政策执行的阻滞因素研究——以S市S街道社区卫生服务中心为例

杨水光，马 可

街头官僚视角下家庭医生政策执行的阻滞因素研究——以S市S街道社区卫生服务中心为例

杨水光1，马 可2

（上海工程技术大学 1.管理学院；2.马克思主义学院，中国 上海 201620）

推行家庭医生签约服务对于转变医疗服务模式、促进分级诊疗制度落实具有重要作用。近年来各地在推行家庭医生签约服务时取得了好的成绩，但“签而不约”现象同样存在。本文将街头官僚这一概念外延到基层一线医务人员，从街头官僚视角去剖析基层医务人员在家庭医生政策执行时所采取的执行行为及其背后的产生逻辑，挖掘出导致家庭医生政策执行受阻的原因。研究发现：基层医务人员在家庭医生政策执行时表现出敷衍执行、选择性执行、信息权力的执行行为，而激励不足、监督弱化、象征性赋权、经济人的角色定位、传统就医观念等是导致上述执行行为产生的主要原因。建议从加大政策宣传、建立综合性的政策执行考核指标、加大资源配置等方面破除政策执行的阻滞因素。

家庭医生；签约服务；街头官僚；签而不约

习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调：“没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位。”2016年6月，国务院七部委颁布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》[1]，家庭医生在扮演“健康守门人”、促进医疗卫生资源有效下沉方面发挥了重要作用。但各地出现的“签而不约”问题依旧突出。这一问题不论是在学者研究中还是在新闻媒体的报道中都能给予了充分的关注，例如，周梦玮针对上海市徐汇区家庭医生签约率、组合就诊率的执行情况进行了研究，发现政策制定的目标完成难度较大，要完成这一目标需要投入大量的时间、精力，设定的目标与本地实际情况不符[2]；高和荣也注意到了推行家庭医生签约服务过程中出现的“签而不约”现象，他从情境与结构因素考察了这一现象，认为政治与文化情境、利益与社会结构等因素是导致家庭医生签约服务“签而不约”现象的主要原因[3]。李伟权，黄扬认为缺乏监督、激励机制不健全、上下共谋等问题阻碍了家庭医生签约服务执行[4]。2018年全国两会期间，全国人大代表郑坚江在提案中表示：“目前，全国家庭医生签约人数已基本完成目标，但是签约居民对实施效果满意度较低，签约过后存在的不履约问题需要得到密切关注和解决”。与此同时，国内不少新闻媒体针对家庭医生“签而不约”现象也进行了报道。如下表，

表1 国内媒体对于家庭医生“签而不约”的报道

因此，针对这些研究和报道，从街头官僚视角出发，分析影响家庭医生政策执行的阻滞因素，提出科学可行的政策建议，对于优化家庭医生政策执行具有重要价值。

1 理论与方法

1.1 街头官僚理论与分析框架构建

国内不少学者采用政策执行的经典模型——史密斯模型，对于家庭医生签约服务政策执行进行研究，如，吴倩，尹文强等人将史密斯模型运用到家庭医生政策执行情况的研究[5]；范子艾用史密斯模型来分析家庭医生签约服务政策在执行中造成“签而不约”现象的原因[6]；此外，也有不少学者借用霍恩-米特系统模型对于家庭医生签约服务政策进行研究，赵春文、李子鑫等人采用霍恩-米特系统模型对阻碍家庭医生签约服务政策执行的因素进行分析[7]；王旭采用霍恩-米特系统模型对上海家庭医生政策执行过程中遇到的问题进行研究[8]。可以发现，国内学者对于家庭医生政策执行阻滞因素的研究大多数是从自上而下的角度展开的，很少从基层社区医务人员的角度去展开研究，正如美国政策科学家李普斯基所说的，一项政策执行效果如何、执行质量的高低与基层政策执行人员的行为选择有着很大的关系。因此，本文借助街头官僚理论，从基层政策执行人员的角度去剖析造成家庭医生政策执行困境的原因。本文将尝试着回答以下问题：（1）基层医务人员在执行家庭医生政策时表现出了哪些执行行为；（2）他们这些执行行为背后的原因是什么；（3）针对这些原因，采取哪些政策建议来推动家庭医生政策高质量执行。

1980年美国政策科学家李普斯基发表《街头官僚：公共服务中的个人困惑》一书，在书中李普斯基对街头官僚给出了清晰的界定：“在日常工作中与社会公众有直接互动，且在工作中具有一定自由裁量权的公共服务人员”[9]。其中，街头官僚具有以下特征：一是提供公共服务和公共物品；二是与服务大众有直接面对面的接触；三是街头官僚具有一定的自由裁量权；四是街头官僚一般处于科层体系的最底层。而随着对街头官僚研究的深入，“街头官僚”的概念内涵和外延也不断扩展，从警察、街头城管、公立学校教师、社会工作者到医生护士等基层一线人员。而对于某一群体是否可以视为街头官僚，董伟玮，李靖主张从工作界面、互动形式、互动内容和自主性程度等标准来界定[10]。而基层医务人员的特征也与街头官僚的特征相符合。首先，基层医务人员为社区居民提供基层公共卫生服务；其次，基层医务人员与前来就诊的社区居民进行面对面接触；再者，基层医务人员在工作具有一定的自由裁量权；最后，基层医务人员如全科医生、社区护士等处于整个医疗系统的最底层。由此可见，街头官僚的概念与基层医务人员的特征相符，而街头官僚理论同样适用于家庭医生政策执行的分析中。

表2 社区医务人员的街头官僚特征

因此，本文在回顾梳理有关街头官僚理论后，并结合实地观察和访谈，构建了一个适用于本文的分析框架，从基层医务人员的角度去探究家庭医生政策执行受阻的原因。

1.2 研究对象与方法

本文选取上海市S社区卫生服务中心作为研究对象，以半结构化访谈和参与式观察作为研究方法。之所以选取S社区卫生服务中心主要基于以下考虑：一是，从2020年12月份，本人在导师的介绍下以实习生的身份，于每周五前往S社卫中心进行家庭医生签约资料的整理工作，与8位家庭医生和护士有较多接触和交流。二是，S社卫中心处于上海市中心，是最早开展家庭医生试点的社卫中心，家庭医生政策执行有较为完整的执行周期。三是，通过参与式观察和访谈发现S社卫中心在家庭医生政策执行时存在“签约率偏高”“注重签约数量轻视服务质量”的政策执行失真现象，具有一定的研究价值。

2 家庭医生政策执行行为

由于家庭医生特殊的地位和工作性质，使得他们在执行家庭医生政策时表现出了一些特殊的行为。通过对S社卫中心医务人员日常工作的参与式观察，以及对部分家庭医生的访谈发现，S社卫中心家庭医生在执行家庭医生政策时表现出敷衍执行、选择性执行、信息权力的执行行为

2.1 敷衍执行

在面对市级、区级卫生主管部门的绩效考核和层层加码的压力下，基层社区卫生服务中心成为了上级卫生主管部门的考核对象，然而，在面临着资源短缺的情况下，基层社区卫生服务中心在执行家庭医生政策时采取“敷衍执行”的策略，来应对上级部门的考核验收。在S社卫中心的观察中发现，基层医务人员大多是向前来就诊的社区居民宣传家庭医生签约服务，鼓励前来就诊的社区居民进行签约，但是，这种敷衍式的执行方式对签约居民的健康状况和健康需求进行了忽视，只注重签约数量的达标而对于服务质量的高低却置之不理。基层医务人员的敷衍执行在访谈中也得到了体现：上级政策文件中明确要求签约率要达到甚至超过30%，就目前情况，想要达到这一签约目标很难，我们对于前来就诊的主要签约群体都会鼓励他们进行签约，但签约率仍旧与签约目标相差很多，我们就通过与居委会合作进行宣传签约，这种方式就比我们通过鼓励前来就诊的居民签约速度要快。

2.2 选择性执行

在面临资源紧张的情况下，街头官僚往往会采取选择性执行的策略来提供服务以此为自己“减负”。首先，在签约服务内容上，政策文件明确要求，家庭医生应主动为签约居民提供电话和上门随访服务，以此来及时掌握签约居民的健康状况，然而，在访谈中发现S社卫中心的家庭医生，仅仅针对签约居民中的重点人群和65岁以上的人群进行随访，而对于那些非重点人群的签约居民从未进行过随访，在对家庭医生的访谈中这一现象也得到了证实：签约服务协议中有要求我们对签约居民进行健康随访，但我们主要针对重点人群、65岁以上的老年群体和患有慢性疾病的签约居民进行随访，而那些非重点人群的签约居民，我们就很少对他们进行随访，因为考核中也没有要求这些。

2.3 信息权力

学者刘升提出了“信息权力”这一概念很好的解释了街头官僚在处于上级管理官僚和服务对象的中间地带时，街头官僚在相关信息的传递中通过对信息进行加工或控制，以此来减少工作压力规避风险[11]。而S社卫中心的家庭医生在进行家庭医生签约时，他们也采用“信息权力”的行为策略为“自身减负”。在访谈期间，遇到了几位前来就诊的社区居民，在此期间S社卫中心的医务人员鼓励他们进行家庭医生签约，而在签约服务项目的介绍时，家庭医生针对签约居民的健康状况需求进行了部分服务项目的介绍，而那些健康状况较好的签约对象，家庭医生很少主动将健康体检、上门随访等基础服务项目的信息告知他们。可以发现，家庭医生通过对相关服务信息采取隐瞒的方式，来为自身减轻工作量。在对家庭医生的访谈也印证了这一点：“有些签约居民在签约之后，我们很少主动与他们进行交流，一是工作量大不可能做到对每位签约居民进行沟通、交流，再者是有些签约居民在身体出现状况时也有会主动联系我们。”

3 家庭医生政策执行行为的产生逻辑

本文将从制度组织、官僚个人和服务对象三个层面着手，探究基层医务人员在执行家庭医生政策时行为方式背后的原因。

3.1 制度组织层面

3.1.1 激励不足：物质和精神激励缺乏

街头官僚处于官僚体系的最底层，在压力型体制和层层加码的影响下，上级的政策任务不断转移到基层机构中执行，而街头官僚长期面临着任务繁重且重复性强的工作，但是在职位晋升和物质、精神方面未对街头官僚给予足够的激励，导致其工作积极性不高。首先，在薪资收入方面，作为基层医务人员与二、三级医疗机构的医务人员相差很大，不少基层医务人员出现转岗或转行业的现象，同时，基层社区卫生服务中心作为事业单位，在工资调控方面仍然受到体制的限制，目前情况S社卫中心的薪资收入仍处于较低水平，对基层医务人员的吸引力较弱。在对一位家庭医生访谈时也提到了激励不足对工作积极性的影响：“我们都知道职称评定、评优评先向基层家庭医生倾斜，但是名额有限，而且，一些激励措施还是没有落实到实处，还是停留在政策文件上。”

3.1.2 监督软化：监督力度表现出明显弱化

健全的监督机制是确保政策完整执行的关键因素，而监督不力会给基层政策执行人员的执行行为带来更多的选择空间。当前阶段，S社卫中心在家庭医生政策执行中受到的监督主要来自三个方面：上级监督、自我监督和社会监督。在上级考核中，由于受到人员限制，上级卫生主管在对S社卫中心进行考核评估时，一般会派两到三名工作人员进行现场评估，对现场的考核也只是粗略的走个形式，而在评分环节，考核人员也会把分数打的相对高一些，因为以后的工作也要依赖于基层医务人员的支持。而在自我监督方面，S社卫中心把考核的权力赋予了每个家庭医生团队的团队长，让他们为自己团队的家庭医生进行打分、评价，而家庭医生团队长碍于面子都会给每位家庭医生很高的评价。而在社会监督方面，S社卫中心的工作人员有选择性的选取一些签约居民对家庭医生进行评价，其评价结果自然也缺乏合理性。

3.1.3资源不足,存在象征性赋权

所谓象征性赋权，是指街头官僚在面临着职责任务不断增加，而执行政策所需要的权力和资源却未得到充分赋予，使得街头官僚面临着服务需求不断增加和政策资源不足的双重压迫。S社卫中心在执行家庭医生政策时就面临着象征性赋权的现象。S社卫中心在开展家庭医生签约服务以来，组建了五支社区卫生服务团队，每支团队配备医师和护士8～9人，而服务的社区居民则在20,000～30,000人之间，平均每名医师或护士服务的社区居民就达到了2000人以上。在物力方面，目前，S社卫中心所用的信息系统版本老旧运行缓慢，在与其他医疗机构进行互联互通时也存在障碍，这就给家庭医生为签约居民维护和完善电子健康档案和开展在线诊疗等服务带来了困难；同时，S社卫中心在药物种类和数量上存在限制，有些药物不在延伸处方的开具范围之内。

3.2 官僚个人层面

3.2.1 价值取向与经济人的角色定位

街头官僚的角色定位应当是为社会大众提供公共服务和公共产品的“公利人”，而在现实社会中，个人利益已经超越公共利益成为街头官僚的首选。作为医疗系统最底层的家庭医生在面临着工作强度大、任务重、投入与收入不成正比的情况下，通过提高家庭医生签约率来增加薪资收入成为其工作的主要动力，因为现有的家庭医生考核评估指标，家庭医生签约完成率、签约增长率等指标依旧在家庭医生考核中占据重要的地位。而作为基层医疗卫生系统的主管部门，掌握着基层医务人员的职位晋升、编制核定和薪酬发放，基层医务人员则会通过积极的表现来完成上级派发的签约任务，在同级别的基层医务人员中“脱颖而出”，以此来获得上级主管部门的认可与肯定。可以看出，作为基层医务人员的家庭医生在追求自身利益最大化时，不仅受到薪资收入这种经济利益的趋势，同时还受到职称晋升、编制等非经济利益的诱惑，在这种利益的驱使下家庭医生去追求签约率、签约指标的达成，而对于签约后的履约质量则成为了他们执行政策的次要内容。

3.2.2 职业认同感偏低

职业认同是指人们对职业的性质、工作内容的整体性认知。S社卫中心部分家庭医生存在职业认同感低、职业倦怠的问题。首先，在自身职业社会地位方面，家庭医生表示自身职业的社会地位相对较低，与二、三级医疗机构的专科医师相比自身职业未能得到社会的足够尊重，再加上医患关系紧张使得部分家庭医生对自身的职业能否得到社会的尊重抱有怀疑态度。其次，家庭医生工作量大且繁琐，每天日复一日的重复着相同的工作流程消磨着家庭医生的工作热情。再次，就职业发展前景而言，部分家庭医生认为对自身职业前景发展感觉到不明朗，部分家庭医生表示对于职位晋升就没有抱有希望，因为对于职位晋升，在名额数量、评比门槛、学历以及年龄等方面都有严格限制。最后，在薪资方面，家庭医生的薪资收入低于二、三级医疗机构的基层医务人员，对工作的付出在收入方面没有得到体现。

3.3 服务对象层面

3.1.1 服务对象：政策认知度偏低

家庭医生签约服务面对的大多数是中老年人群体，年龄偏大的原因导致他们对新事物的理解能力存在误差，存在部分社区居民把“家庭医生”理解为“私人医生”的现象。再加上互联网时代的到来，传统的宣传方式已难以满足现代人对信息获取的需求，而老年群体在面临着数字鸿沟压力时，出现了不知从何种渠道了解签约政策的现象。王良晨等对家庭医生知晓度的研究发现，居民对家庭医生签约服务缺乏足够的认知，签约意愿普遍较弱，很少存在主动签约的情况[12]。

3.3.2 就医观念：传统就医观念未改变

思想观念对人的行为产生重要影响。随着健康知识的普及，人民对健康观念和就医习惯有了明显改观，但部分社区居民仍旧存在着“不舒服才会去看病”，“社区医院服务能力有限，看病的话都是去大医院”等传统观念。S街道的部分社区居民仍旧受到传统就医观念的影响，主要表现在：首先，部分居民对社卫中心的认知仍旧停留在“医疗设备落后，医疗环境较差，医务人员技术水平难以信赖”；其次，部分居民养成了传统的就医习惯，加上对健康、卫生服务质量的重视，一旦生病，不论是否为疑难杂症、急重症首先选择二、三级医院就诊，这就出现了基层社区医疗资源得不到充分利用，医疗资源出现浪费的现象。

4 家庭医生政策执行的优化路径

家庭医生在签约服务政策执行过程中表现出的执行行为导致政策执行受阻。而要确保家庭医生签约服务政策的顺利执行就需要多措并举共同发力。

4.1 建立综合性的政策执行考核指标

一方面，建立和完善家庭医生签约服务工作的综合性绩效考核体系，首先，对于家庭医生签约服务的考核指标体系来说，最重要的是跳出“唯签约数量论”的观念，适当减少签约数量在绩效考核中的比重，相应的增加服务质量指标在考核中的比重，构建出一个以签约数量、签约居民满意度、家庭医生标准化工作量（健康教育次数、健康档案建立及更新、上门随访次数等）、实施效果（诸如高血压糖尿病等慢性病的控制、居民健康水平的管理等）为一体的综合性绩效考核指标体系[13]。另一方面，还需要构建完备的监督体系，将监督工作落实到实处。由卫生主管部门牵头成立家庭医生签约服务监督小组，对家庭医生签约服务工作开展专项监督；要充分发挥社会监督尤其是签约居民对家庭医生签约服务工作开展的监督作用，要将签约居民对家庭医生服务态度和质量的评价、反馈意见作为家庭医生职称晋升、薪酬奖金发放的指标之一。

4.2 加强资源配置，提升基层医疗服务能力

加大对基层医疗机构的资源投入力度，首先要做到对基层医务人员的人才队伍建设。基层医务人员（家庭医生、社区护士、乡镇卫生院医师和乡村医生、公共卫生医师）是家庭医生签约服务的第一责任主体，签约服务质量的好坏很大程度上与家庭医生人员数量和技术水平相关。因此，可以通过“全科医生招录计划、全科医学生定向培养计划等方式”[14]，进一步扩大家庭医生的整体数量。其次，加大基层医疗服务机构的硬件设施建设，上级卫生主管部门要加大对基层医疗服务机构的诊断设备、医疗康复设备等硬件设施投入。最后，结合医联体、医共体等医疗卫生体制改革建设，推动医联体内专家资源下沉，让周边社区居民在家门口就能享受到上级医疗机构的优质医疗资源[15]。要充分发挥信息化技术在家庭医生签约服务中的作用，创建一种“区块链+家庭医生”的模式，将区块链技术应用到家庭医生诊疗服务过程中，将签约居民的健康数据整合到这一系统中，为签约居民提供连续、公开、可追溯的健康管理服务[16]。

4.3 加强基层医务人员的职业认同和责任意识

一方面，加强基层医务人员的职业认同就要从经济和精神方面入手。首先，在经济激励方面，完善绩效工资制度，突破基层社区卫生服务机构对绩效工资总额的限制，坚持“多劳多得，优绩优酬”的原则促使基层医务人员提供更多优质服务。其次，注重精神激励的作用，卫生主管部门借助相关活动日对那些医疗技术水平精湛、乐于扎根基层、签约居民信赖的家庭医生进行宣传，营造一种尊重、重视家庭医生的社会氛围，提高家庭医生的社会地位和职业认同感。另一方面，强化基层医务人员的责任意识。基层医务人员在维护人民群众健康中扮演着重要角色，基层医务人员要加强责任意识教育，正确处理好“公利人”和“自利人”之间的关系，让他们意识到为社区居民提供高质量的卫生服务是其开展工作的第一要义。

4.4 加大宣传，转变居民健康消费观念和传统就医观念

要做好楼宇宣传与社区宣传相结合，通过在居民区、楼道宣传栏张贴宣传海报、宣传页、宣传标语的形式，让社区居民了解家庭医生签约政策，同时也可以定期开展健康知识进社区、楼宇的系列活动，将健康知识、家庭医生签约政策内容一同送上门，通过政策宣传和健康知识普及，鼓励社区居民在疾病预防上加大投入，要让居民意识到，最有价值的健康投入并非在药物、病床和手术上，而是在预防、筛查和健康管理上。

[1]国家医改办.国家卫生计生委等.关于印发推进家庭医生签约服务指导意见[Z]2016.

[2]周梦玮.满意度视域下上海市家庭医生政策执行问题研究[D].华东师范大学,2020.

[3]高和荣.签而不约:家庭医生签约服务政策为何阻滞[J].西北大学学报(哲学社会科学版), 2018,48(3):48-55.

[4]李伟权,黄扬.政策执行中的刻板印象:一个“激活—应用”的分析框架——以一个街道社卫中心的家庭医生政策执行为例[J/OL].公共管理学报.1-18[2021-04-29].https://doi.org/10.16149/j.cnki.23-1523.20190701.004.

[5]吴倩倩,尹文强,马赫,等.基于史密斯模型的家庭医生政策执行情况研究[J].中国全科医学,2018, 21(22):2655-2659.

[6]范子艾.从“签而不约”到“签而有约”:家庭医生政策执行的阻滞与优化[J].行政与法,2020(10): 97-104.

[7]赵春文,李子鑫,柳松艺等.基于霍恩—米特模型的家庭医生签约服务政策执行障碍因素分析[J].中国卫生事业管理,2020,37(12):884-887.

[8]王旭.基于霍恩—米特模型的上海市家庭医生政策执行问题研究[D].华东师范大学,2018.

[9]Lipsky M.The use of street-level bureaucracy theory in health policy analysis in low-and middle -income countries:A meta-ethnographic synthesis[M]. New York: Russell Sage Foundation, 1980.

[10]董伟玮,李靖.街头官僚概念的中国适用性:对中国街头官僚概念内涵和外延的探讨[J].云南社会科学, 2017(1):26-33.

[11]刘升.信息权力:理解基层政策执行扭曲的一个视角——以A市中街城管执法为例[J].华中农业大学学报(社会科学版),2018(2):145-153.

[12]王良晨,葛敏,江萍,等.社区居民对家庭医生签约服务的认知与意愿研究[J].中国全科医学, 2018,21(4):401-406.

[13]陆新建,侯进,蔡利强.基于标化工作量的家庭医生岗位绩效考核初探[J].中国全科医学,2017(S2): 214-216.

[14]黄扬.签而不约:街头官僚视角下家庭医生政策的执行策略研究[D].暨南大学,2020.

[15]欧阳宏杰.医联体在基层医疗机构的实践 效果[J].中国社区医师,2018,34(9):181-182.

[16]谢亲卿,沈世勇.“区块链+家庭医生”模式 研究[J].现代医院管理,2020,18(6):20-23.

R197.1

A

1672-1047（2021）05-0114-06

10.3969/j.issn.1672-1047.2021.05.30

2021-09-16

上海哲学社会科学规划课题“上海‘体医结合’发展思路与对策研究”（2019BGL019）。

杨水光，男，河南周口人，硕士研究生。研究方向：公共政策执行，家庭医生政策执行。

[责任编辑：曾华]