我国互联网+护理服务的文献计量学研究

唐 艳 何雨芯 雍珊珊 蒲 川*

(1.重庆医科大学附属儿童医院普外创伤外科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室 重庆 400014；2.重庆医科大学公共卫生与管理学院 重庆 400016)

随着我国老龄化进程的加快和疾病谱的改变[1]，以医院为中心的传统医疗卫生服务模式已难以满足患者长期的、连续的健康照护需求[2]。在医疗大数据和互联网+飞速发展的时代背景下，互联网+护理服务应运而生。互联网+护理服务[3]是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务。国家卫健委在2019年2月发布了《“互联网+护理服务”试点工作方案》[3]，对互联网+护理服务的提供主体、服务对象、服务项目、服务行为、服务管理等提出了原则性要求。由此互联网+护理服务在6个省市试点地区如火如荼的开展，但我国互联网+护理服务模式仍处于初级探索阶段，推行过程中还存在诸多问题。对互联网+护理服务领域的文献进行总结，有助于有的放矢地进一步完善和推进互联网+护理服务。基于此，本研究采用文献计量学方法，对2020.7.30前关于我国互联网+护理服务的文献进行系统评价，了解当前互联网+护理服务领域的研究热点，以期为完善并推进互联网+护理服务提供借鉴。

一、资料与方法

（一）文献检索

于2020.7.30-2020.8.15，以中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台和维普网作为数据来源进行系统跨库检索，以“互联网+护理服务”“互联网+上门护理”“互联网+居家护理”“网约护士”“共享护士”“上门护士”为关键词进行检索，检索时间均设定为自建库至2020.7.30。中国知网的检索入口为“主题”，万方数据知识服务平台和维普网检索入口为“全部字段”。

（二）文献纳入和排除标准

纳入标准：与“互联网+护理服务”相关的文献；文献语言为中文；文献类型为期刊论文或学位论文。排除标准：与主题不相关的文献；综述类、会议类、公报类文献；排除作者未知、作者为记者、作者单位未知的文献。

（三）文献的筛选、资料提取及质量评价

筛选文献时，将相同篇名、作者、发表期刊、发表时间的文章定义为重复文章，留取其中1篇纳入研究。由研究者进行查重筛选并核对后，按照统一的文献资料提取表，提取纳入文献的题目、作者、机构、发表时间、基金、关键词等信息。文献资料提取由2名研究者按照纳入和排除标准独立提取，对有争议的文献，同相关人员讨论并参考第3名研究人员的意见后确定。在筛选文献的同时对文献进行质量评价，排除偏离研究主题、新闻报道及访谈类型的文章。

（四）统计学方法

采用Excel录入数据，并对纳入文献的基本特征做描述性统计分析。利用CiteSpace分析工具对纳入文献的关键词进行研究热点知识图谱分析。

二、结果

（一）文献检索结果

三个数据库最初检索出相关文献307篇，其中CNKI检出105篇，万方数据知识服务平台检出95篇，维普网检出107篇；对检索数据进行去重合并后共计205篇，下载全文后根据纳入和排除标准剔除文献144篇，最终纳入符合标准的文献61篇。检索流程与结果见图1。

图1 文献筛选流程

（二）纳入文献的基本特征

1.纳入文献的发表时间与数量分布

科学文献是记录科研成果的重要形式，统计某一学科论文的发表年份可以帮助我们及时了解该学科的发展历程和专题研究[4]。通过对纳入文献的数量和时间分布进行分析可知，我国2013-2020年互联网+护理服务研究领域文献数量总体上呈增长趋势，从2013年的1篇增至2020年的29篇。其中，2018-2019年文献数量急剧增加（由2篇增加至26篇），2019-2020年（截至2020.7.30）文献数量平稳增加（26篇增至29篇），表明我国对互联网+护理服务领域的关注度逐渐增大。详见图2。

图2 2013-1010年我国互联网+护理服务领域文献发表数量

2.纳入文献的研究机构来源、研究类别、研究区域、基金来源及发表期刊

在纳入的61篇文献中，29篇（47.9%）来源于医院，26篇（42.6%）来源于高校机构；10篇（16.4%）文献基金来源为省市级项目；59篇（96.7%）为现状研究类文献；10篇（16.4%）来源于《护理学杂志》，其中《护理学杂志》《中国护理管理》《中华医院管理杂志》《护理研究》《卫生经济研究》均收录在我国第8版的中文核心期刊目录中；22篇（36.1%）的研究区域为华东地区；15篇（24.6%）为华中地区，11篇（18.0%）为华南地区（见表1）。

表1 2013-2020年我国互联网+护理服务研究领域文献基本特征

（三）研究热点知识图谱分析

关键词是作者对文章内容的核心概括，代表文章的主题和内容，出现频次高和中心度高的关键词代表着该研究领域的研究热点[5]。运用CiteSpace对纳入的61篇文献进行关键词共现分析（见图3），并对中心性≧1的高频关键词进行排序（见表2）。图谱中节点的大小反映了互联网+护理服务文献中关键词出现的频率，节点越大，说明关键词的频次越高[6]。节点之间的连线表示共现关系,连线粗细表明共现的强度[7]。再结合中心性、频次等指标能够较直观地呈现互联网+护理服务研究的重要关键词所在[8]。根据分析可知，互联网+护理服务在CiteSpace得到节点数97，连线数141。“互联网+护理服务”“互联网+”“护理服务”“护理人员”的节点较大，表明出现的频次较高。通过对高频关键词的计算，得出互联网+护理服务研究领域中心性关键词（中心性≧0.1)共14个（中心性这个指标可体现关键词在该领域的影响力，中心性越高，表明此关键词引用率高，围绕这个关键词的研究多，具有较好的连接作用[9]）。此外，“网约护士”“共享护士”“居家护理服务”“上门服务”等在图谱中有重要影响。“上门护理”“意愿”“态度”“多点执业”“风险”等虽然频次不高，但中心性均≧0.1，在图谱中也具有重要的连接作用。

图3 互联网+护理服务关键词共现知识图谱

表2 互联网+护理服务高频关键词

运用CiteSpace软件对纳入文献的关键词进行聚类知识图谱分析。在聚类知识图谱中，每个色块代表一个聚类，色块范围内的节点都属于该聚类范围，聚类的大小与聚类序号成反比，最大的聚类以#0标记，其他以此类推[10]。使用LLR算法对关键词进行聚类，由图4可知，互联网+护理服务文献关键词共现网络共形成9个聚类，Q值为0.7489（Q＞0.3，表明聚类有效），S值为0.5329（S＞0.5，表明聚类合理）。9个聚类的中心性除“护理人员”外，均＞0.9（见表3），表明相应的聚类主题是互联网+护理服务研究领域中的热点。

表3 互联网+护理服务关键词聚类标签

图4 互联网+护理服务关键词聚类知识图谱

三、讨论

（一）互联网+护理服务文献特征分析

首先，从文献发表的时间和数量上看，与互联网+护理服务相关的文献数量总体呈增长趋势。我国对互联网+护理服务的相关研究起步较晚，基本上从2013年开始才有第一篇关于护理人员上门服务的文献，这可能与2011年国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）后，上门服务逐渐开始兴起有关。2014-2018年期间发文量较少，发展缓慢，该阶段属于互联网+护理服务的萌芽阶段。2019年互联网+护理服务研究领域发文量陡增至26篇，原因可能是2019年2月国家卫健委正式发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》，在政策的支持下，“互联网+护理服务”得以迅速发展，互联网+护理服务领域逐渐涌现出较多的研究成果。从研究机构来源上看，第一作者单位为医院的发表文献数量最多，占47.5%，其次是高校科研机构，占42.6%。原因在于互联网+护理服务的提供主体是实体医疗机构以及符合相关要求的护理人员，对“互联网+护理服务”模式有直接的接触，并且临床经验丰富，能更多的发现互联网+护理服务在实际推行过程中存在的问题和不足之处；而高校科研机构汇集了大量理论知识丰富的科研人员，能更透彻的解读政策，从理论上提出建设性的建议。

其次，纳入的61篇文献中，26篇有基金支持，包括10个省市级项目，6个国家级基金（含自科和社科），3个教育部项目。提示我国互联网+护理服务研究领域的基金来源比较丰富，但仍需加大基金支持力度，以促进该领域研究的发展。纳入文献以现状研究为主，占总数的96.7%。其中“认知”“意愿”“法律”“可行性”等为现状研究的主要关注点。表明我国互联网+护理服务处于初级阶段，对该领域的研究范围较窄。原因可能是2019-2020年仍处在互联网+护理服务的试点期，研究者更关注该模式在推行初期存在的问题，并初步探讨推行互联网+护理服务的可行性。提示我国研究人员应逐渐扩大研究范围，积极对管理制度、服务模式、服务规范、风险防控以及价格支付等其他方面进行探索。

最后，10篇文献来源于《护理学杂志》，占16.4%，表明《护理学杂志》对互联网+护理服务领域的关注度最高。在纳入的61篇文献中，有22篇在核心期刊上发表（含《中国全科医学》1篇，未在表中展示），占36.7%，说明发表文献的质量较高。按第一作者单位所在地区分布看，华东地区发表文献最多，占36.1%，其次是华中地区（24.6%）、华南地区（18.0%）。主要原因是根据《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》要求，互联网+护理服务首先在北京、天津、上海、江苏、浙江、广东6个省市试点。并且华东和华南区域大部分位于我国沿海地带，经济发展较好，更利于互联网+护理服务的开展与研究。

（二）互联网+护理服务研究热点分析

根据关键词共现和关键词聚类分析结果显示，14个高频关键词可形成9个聚类团簇，通过把含义相近的聚类标签合并可以将互联网+护理服务的研究热点归纳为以下4点。

1.互联网+护理服务模式与平台构建的探讨

聚类#0、#2、#6、#8可概括为“互联网+护理服务”，这一热点包括的聚类子簇主要有主体、护患双方、多点执业、信息化平台、平台设计等。互联网+护理服务模式的构建涉及到护患双方以及第三方信息平台的协作，患者通过相关APP进行线上申请，并出具相应的病历证明，试点医疗机构对申请者首诊和评估后，认为可以提供服务的，可派出具备相应资质和技术能力的护士提供相关服务[3]。在该模式中，提供服务的主体必须是具备家庭病床、巡诊等服务的实体医疗机构，而护士应需具备五年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称[11]。对于医疗机构门槛的设置和护理人员资质的要求，能确保派出人员的技能和素质满足实际护理工作的需要，提高护理服务的质量，降低医疗风险。护士多点执业（nurse multipoint practice）是指具有执业资格的护士经过有关部门批准，在一个医疗机构注册后，可以在多个医疗机构或场所进行依法执业的行为[12]。自2017年《北京市护理事业发展实施方案（2017-2020）》[13]提出有计划、分步骤放开护士多点执业后，护士多点执业开始逐渐兴起，多点执业为护士参与互联网+护理服务提供了更多的可能性。而互联网+护理服务的提出也为多点执业的推行提供了更多依据和方向。传统的医疗护理模式只重视患者在院期间的治疗和护理，近年来兴起的延续护理在传统模式上增加了出院后的电话回访和上门随访，互联网+护理服务模式依托各种信息化平台能够突破传统模式在时空上的限制，并扩大延续护理的内涵，更全面地为患者提供个性化的服务，降低了患者出院后的再入院率。而根据陈可涵[14]等对共享护士APP软件的研究显示，目前市面上的共享护士上门服务软件还存在较多的不足之处，如部分平台对申请者的准入审核不严、对护士资质范围控制不严格、缺乏有效监管和统一明确的收费标准以及提供一些危险的服务项目等，这些都会增加在服务过程中发生医疗风险的可能性。并且在纳入的61篇文献中，对于互联网+护理服务的管理制度、服务规范、责任明确等方面都较少提及。这提示相关部门需制定相应的政策，加强对互联网+护理服务在实行过程中的监管，规范申请者和护理人员的纳入标准、确定统一明确的收费标准，明确服务项目的正负面清单。同时，研究者则应深入对互联网+护理服务模式在管理制度、服务规范、责任明确等方面的研究。优化互联网+护理服务模式，构建一个保障各方利益，最大程度规避风险的平台是推行互联网+护理服务的重中之重，因此互联网+护理服务模式与平台构建的探讨成为此领域的研究热点。

2.护理人员提供互联网+护理服务的认知和意愿现状研究

聚类#1、#4、#5可概括为“网约护士”，这一热点的聚类子簇主要有法律、意愿、认知、基层医院、风险。在纳入的有关护理人员认知和意愿的文献中，韩梦丹[15]，朱明月[16]等的研究显示绝大多数受调查的护理人员表示愿意提供互联网+护理服务，但护理人员对该服务模式的认知度普遍不高，尤其是基层医院的护理人员对服务内涵、服务项目、开展方式等都缺乏系统了解。同时，护理人员更愿意提供慢病管理、健康教育、康复护理等简单并且风险较低的服务项目，而拒绝提供一些风险大的侵入性操作如注射、吸痰等。相关的法律和机制不健全导致的护患双方利益和安全得不到充分保障，以及在提供互联网+护理服务过程中存在的各种风险[17]是护理人员担忧的主要问题。护理人员对互联网+护理服务的态度虽然积极，但由于业务知识的缺乏，会大大增加服务过程中的风险。并且目前6个试点省市规定的服务项目尚且没有统一，一些对环境要求高、操作难度大且风险较大的服务项目未提出明令禁止。对此，各卫生部门和医疗机构应加大相关知识的宣传，正面引导社会舆论，完善管理制度，加强对护士的执业安全教育和业务知识技能培训[18]，尽快明确互联网+护理服务的正负面清单，最大程度规避风险。护理人员的积极参与是保证互联网+护理服务顺利开展的前提，而对于互联网+护理服务相关知识的了解则会影响护士参与服务的意愿，所以对护理人员提供互联网+护理服务的认知和意愿的现状调查是目前的研究热点。

3.互联网+护理服务的服务对象研究

聚类#3的标签是慢性病，包括的聚类子簇有上门护理和老年人。互联网+护理服务重点是为高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便的人群提供慢病管理、康复护理、专项护理、健康教育、安宁疗护等护理[3]。在目前试点省市的报道中，身体条件较差的居家老年人是上门护理的主要服务对象。据国家统计局统计，截至2018年底，我国有1.5亿的老年人患有慢性病，占老年人总数的65%，4000万左右的老年人处于失能或半失能状态[19]。疾病谱的改变使得老年群体对护理服务的需求日益增加。互联网+护理服务模式能够解决老年人就医困难的问题，满足老年人个性化的服务需求。然而对于大多数空巢老人而言，使用互联网+护理服务平台申请服务十分困难。老年人由于年龄增加导致记忆力下降，加上缺少子女陪伴，学习新知识的能力和时间都有限。并且大多数老年人使用的是仅具有通话和短信功能的老人机，而目前市面上的软件大都针对智能机设置，老人机不能下载相关软件。部分老年人虽然使用智能手机，但面对复杂的APP，往往不能正确地找到所需内容。同时，老年人属于高风险人群，在家中享受服务时面临的风险也比普通人更多，如何使老年人更好的享受到互联网+护理服务带来的诸多便利并保障老年人的安全是亟待解决的重要问题。由此可见对互联网+护理服务的服务对象的研究至关重要。

4.互联网+护理服务推广的可行性探讨

聚类#7的标签是可行性，这一热点的聚类子簇包含老龄化和对策。我国人口老龄化问题十分严重，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》指出，到2020年我国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人左右，约占总人口比重的17.8%[20]。在老龄化问题日趋严峻和医疗资源的相对短缺的背景下，顺应大数据和移动互联网的发展趋势，互联网+护理服务已经成为了国家卫生保健改革的重点。然而，在推行互联网+护理服务过程中还有诸多问题亟待解决。监督机制匮乏、软件技术不成熟、政策法律法规缺位[21]，配套制度不完善、安全风险多样、服务质量缺少监管、服务价格不统一、信息数据的泄露等，急需相关部门健全法律法规，进一步完善配套设施和规章制度[22]，研究风险防范措施并确立风险处理应急机制[23]，加大对服务过程的监管[24]，制定合理的上门护理服务收费价格标准[25]，保障信息安全和护患双方的隐私。因此，互联网+护理服务的推广可行性探讨成为了这一领域的研究热点。

四、结束语

本研究结果显示，我国互联网+护理服务领域的文献数量总体呈增长趋势，尤其在2019年《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》出台后，对于该领域的研究开始快速发展，并呈现较好的发展趋势。各级地区、政府、相关机构部门在积极推动互联网+护理服务发展中做出了贡献。目前，该领域的研究热点主要为互联网+护理服务模式与平台构建的探讨、对护理人员提供互联网+护理服务的认知和意愿的现状研究、互联网+护理服务的服务对象的研究、互联网+护理服务推广的可行性探讨，仍处于初级探索阶段。为积极推进互联网+护理服务模式的开展，我国学者应深入对互联网+护理服务领域的研究，进一步关注和探索该模式在实施过程中潜在的问题。本研究的局限性在于：研究文献仅来源于中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台和维普网，文献覆盖范围较窄，并且互联网+护理服务兴起时间较短，目前对该领域的研究还未饱和，因此研究结果基于纳入文献，可能与实际存在一定偏差。为进一步提高研究质量，今后应该进一步扩大文献的检索范围，提高研究质量。