阴腹联合超声诊断早期升结肠表面妊娠1例

赵君芳，杜军强，赵奋华

温州医科大学附属东阳医院 超声科，浙江 金华 322100

腹腔妊娠是指胚胎（或胎儿）位于除输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内的妊娠，其发生率为1/15 000～1/30 000，占所有异位妊娠的1%左右[1]，但病死率却是非腹腔妊娠的7～8倍[2]，故腹腔妊娠罕见且凶险。升结肠表面妊娠是腹腔妊娠的一种，更为罕见。现报告温州医科大学附属东阳医院收治的1例升结肠表面妊娠病例，分析其超声表现及临床诊治经过，以增强临床工作者对腹腔妊娠的认识。

1 病例资料

患者，女，36岁，因停经52 d，腹痛1次，阴道流血3 d，于2020年12月29日入院。患者平素月经规则，经期5 d，周期28～30 d，末次月经2020年11月8日。孕1产1，2008年行剖宫产，术后恢复可。患者曾于12月13日因无明显诱因下出现右下腹疼痛，去外院门诊就诊，腹盆腔平扫CT提示：右侧升结肠旁异常病灶，小肠？其他？建议结合其他检查。自诉曾查炎症指标正常，未查尿妊娠试验，予输液等处理，具体不详，腹痛缓解。12月17日自查尿妊娠试验阳性，再次就诊，查血HCG 1 380 mIU/mL。行经阴道彩超检查：目前宫内外未见明显孕囊样结构，建议短期复查。12月24复查血HCG 2 600 mIU/mL，阴道彩超检查：目前宫内外均未见明显孕囊样结构。为求进一步诊治，遂于12月26日来我院门诊就诊，复查血HCG 2 472 mIU/mL。阴道彩超检查：①目前宫内外未见明显孕囊样结构，建议短期复查；②右侧腹部囊性块，囊肿？临床考虑血HCG略有下降，当时未予进一步处理，吩咐随访。12月29日出现少量阴道流血，再次来我院就诊，复查血HCG 2 713 mIU/mL。 阴道彩超检查：子宫大小形态正常，宫体回声均匀，内膜厚约2.8 mm，宫内未见明显孕囊样结构，右侧卵巢内可见一约14 mm×10 mm黄体样结构，左侧卵巢大小形态正常，回声无殊；双附件区未见明显孕囊样结构，盆腔未见明显积液。鉴于血HCG有所上升，详细询问病史，怀疑可能是特殊部位的妊娠，更换腹部探头，对全腹盆腔尤其腹痛部位进行仔细探查，发现右侧腹腔近肝区一类圆形的囊性团块，大小约30 mm×19 mm，内可见小囊样回声，彩色多普勒显像未见明显血流信号（见图1A）。遂切换阴道探头直接置于病灶处扫查，发现囊性团块内约12 mm×13 mm圈状的稍强回声，彩色多普勒显示：团块周边可见低速环状血流信号（见图1B）。超声提示：右侧腹腔囊性团块，腹腔妊娠可能。立即行急诊腹腔镜探查，术中见：子宫略饱满，子宫后壁与直肠广泛粘连，双侧输卵管及卵巢均与肠管及侧盆壁膜状粘连，分离粘连后见双侧卵巢、输卵管外观无明显异常；右升结肠表面（近肝区）可见一包块（见图2），约30 mm×30 mm，与右侧腹壁及升结肠致密粘连，包块大部分被升结肠及腹壁包埋。超声刀分离粘连，恢复盆腔解剖结构，探查双侧盆壁及盆底均未见明显病灶。超声刀完整切除右升结肠表面的包块。装袋取出包块，切开包块，见绒毛样结构。病理检查：“腹腔妊娠物”查见绒毛组织，符合异位妊娠（见图3）。术后1 d复查血HCG 1 700 mIU/mL。2021年1月3日复查血HCG 169 mIU/mL。 患者术后恢复良好，切口愈合良好，于2021年1月4日出院。

图1 升结肠表面妊娠超声图像

图2 术中见升结肠表面包块

图3 术后组织病理检查结果（HE，×200）

2 讨论

2.1 腹腔妊娠发生原因及临床特点 腹腔妊娠分为原发性和继发性两类，其中继发性腹腔妊娠占绝大多数。原发性腹腔妊娠为受精卵直接种植于大网膜、肠系膜、腹膜、肠管、肝脏、脾脏等脏器，十分罕见[3]。原发性腹腔妊娠诊断标准为：①输卵管和卵巢均正常，无近期妊娠的痕迹；②无子宫腹膜瘘；③妊娠只与腹膜有关，无二次植入依据[4]。本例患者术中仔细探查子宫、双附件及盆腔均未发现异常，也无子宫腹膜瘘，孕卵直接种植在升结肠表面，符合上述条件，属于原发性腹腔妊娠范畴。

原发性腹腔妊娠的病因和发病机制尚未明确。本例患者有剖宫产史，术中见双侧输卵管及卵巢与盆壁膜状粘连，可能使输卵管的蠕动发生异常，导致受精卵逆向排到腹腔。腹腔妊娠一旦发生，绒毛可侵蚀种植部位的血管或脏器，会引起致命的大出血或脏器破裂，故早期诊断非常重要[1]。

2.2 诊治分析 本例患者先后进行了5次检查，其中包括1次腹盆腔平扫CT，4次超声波检查，前3次超声波检查漏诊，可能与超声医师对腹腔妊娠的认识、操作水平、肠道气体干扰等有关。最后1次超声检查通过对阴道探头的灵活运用（将阴道探头直接置于右侧腹部病灶处进行扫查），从而获取类孕囊样声像图。阴道探头频率较腹部探头高，近场显示更清楚，血流信号更敏感[5]。由于该患者病灶位置较浅表，紧贴腹壁，阴道探头恰好发挥了优势。

总之，由于腹腔妊娠位置多变且特殊，同时临床表现缺乏特异性，所以原发性腹腔妊娠早期诊断十分困难[6]，因此超声医师采取有效的诊断方式非常重要：①临床上遇到停经、腹痛、阴道流血、HCG滴度上升的患者，特别是阴道超声在宫内及双附件区扫查未发现可疑病灶时，应该考虑腹腔妊娠的可能，改用腹部探头，加大探查范围，认真仔细地检查整个腹盆腔，以减少漏诊；②对于可疑的病灶要高度重视，要突破思维定势，灵活运用探头，利用好每把探头的优势，从而提高图像的质量，提高检出率。