公立医院推行全面预算管理的难点

武彩虹

（大荔县妇幼保健计划生育服务中心，陕西 渭南 715100）

一、引言

医改的推行使公立医院的管理体制、运行体制、经营体制都发生了巨大的变化。如何提高医院资源配置率、加强财务管理，使有限的医疗设备发挥最大价值，成为当前公立医院发展的重点和难点，而推行全面预算管理是解决这些问题的关键。因此，医院有必要不断改善预算管理方式、完善预算管理机制，保障预算管理高效落实。

二、公立医院推行全面预算管理过程中出现的问题

（一）缺乏现金流预算管理

一是医院管理者不重视现金流预算管理工作，缺乏责任意识，导致在编制预算计划时过分重视理论而忽略了实际运行情况，出现各科室在编写预算计划时虚报收入、支出的现象。同时，相关审核监督部门没有履行职责，导致资金得不到有效利用，使资金管理只适合存在于理论文件中。二是各科室的资金计划并没有提前告知医院财务部门，造成随用随报的现象，使得医院财务部门工作难度逐渐加大。三是医院整体资金预算管理制度不完善，导致各科室错误地将必要的日常开支进行缩减，对医院长久发展不利。

（二）预算编制不科学

当前多数医院的预算编制都以收支为主，且涉及范围较小，使得预算编制内容不详细、结果准确度不高。例如，H 公立医院2017年的年度预算执行结果显示，预算完成率高达160%。可见，医院预算编制的作用并没有真正发挥。再者，H 医院2015年预算收入比支出多594万元，结余率是6%；2016年相应数据为1 300万元，结余率是11%；2017—2019年结余率分别为9%、12%、10%，结余率不稳定，表明医院在编制预算时并没有很好地结合实际情况，使得预算管理无法全面落实。

（三）预算执行不彻底

预算执行是保障预算完成的关键步骤，但很多医院的预算执行效果与预期差太多，不利于医院自身战略目标的实现。例如，H 医院支出方面的预算执行不到位，培训费用支出率高达220%，严重超出预算，但是采购办公设施的实际预算执行率仅有46%，项目支出率极其不稳定，使得医院预算目标很难实现。同时，医院监管部门并没有实际承担对预算执行过程的监管责任，导致预算执行不能有效落实。对于超出预算的情况并没有详细查明原因，可能会使科室本年度预算继续超支。

（四）预算考核不合理

医院奖惩制度由领导层自行制定，也仅仅对实现预算目标的科室进行适当奖励，对于未实现预算目标的科室并没有采取相应惩罚措施，这样会导致整个科室的预算目标不能落实到个人，个人在实际工作中可能不会认真对待预算管理，使医院整体绩效考核流于形式，不利于整体预算目标的实现。例如，从下表可以看出H 公立医院对科室的绩效考核过于简单，考核方式过于单一。

2019 年H 公立医院考核结果表（单位：万元）

三、公立医院提高全面预算管理水平策略

（一）加强资金预算管理

首先，要提高预算编制准确度。公立医院采用单一的增减不足以满足当前的大规模发展，很多医院管理层为了实现预算目标会故意减少预算，虚假报告成本预算。预算编制要与医院整体收支计划、战略目标和实际情况相符合，确保医院整体目标和各科室预算目标一致，共同制定科学合理的预算管理体系，实施全面预算管理，动态预算，各科室联动配合预算。一般情况，在上一年的实际发生数基础上上浮3%左右是合理的，然后严格落实预算执行，具体到采购物资、业务活动、医疗服务、患者满意度调查等各项业务上，确保预算控制达到最大化。其次，需完善预算考核和奖惩机制。预算控制涉及整个医院的业务和经营活动，为保障资金预算的严格执行，可以增设事后控制活动的预算考核机制，确保预算实施的客观性和有效性，充分发挥预算作用［1］。

（二）健全预算编制体系

一是把预算编制内容具体化，针对预算编制内容过于简单的问题可以从预算支出和收入两方面细化编制内容。收入项目分类具体包括财政拨款费用、住院收入（药品、床位等）、门诊收入（挂号费）和其他预算收入（捐赠）；支出项目分类包括政府强制型福利支出（突发严重性疾病、社区免费体检、捐款等）、公共类医疗费用支出（开展健康养生讲座）。通过细化编制内容把公共福利支出记入预算支出管理中，使医院在医疗市场上获得更好的口碑，促进医院稳定发展［2］。二是采用多种预算方法相结合的方式，除了简单增量法，还可以考虑零基预算法，这种方法不受上一年度预算数据约束，如对于接收实习生培训学习的收入可采用零基预算法进行编制。

（三）健全全面预算管理执行、监督管理体系

第一，强化对全面预算执行过程的监督管理。对业务活动的前、中、后期都应该加强监督管理，严格落实监管职责。对任何环节出现的问题都要认真查明原因，提出改善措施。

第二，完善预算管理调整机制。具体包括医院预算管理战略目标的调整；对于政府的新政策，医院要坚决执行，根据政策改进医院指标；医院自身需根据实际经营情况来调整某项具体指标；负责预算管理的部门认为必须调整的预算事项。任何预算调整都应该进行书面申请，详细说明调整原因，得到相关领导批复后方可执行。

第四，完善预算执行预警防御体系。可根据超出预算执行情况设置预算警戒线，如设置预算支出达到80%时，系统自动发出红色预警，以提示操作人员注意该项支出实际情况；设置预算支出达到60%时，发出蓝色预警，提醒相关工作人员应该检查此项预算支出。对于预算支出发出警告的情况，要进行详细调查，分析原因，如果确定是正常预算值，可以手动解除警报；对于不是正常的预算支出值，要及时上报，审核预算执行流程，等待领导提出解决措施。

（四）健全全面预算管理考评机制

第一，推行平衡计分卡（BSC）。当前，这种计分卡被广泛运用于医院绩效考核指标设置中。该计分卡分为财务管理、业务流程管理、病患满意度调查和医护人员自身成长发展情况4个维度。

第二，设计平衡计分卡绩效评价指标。财务管理维度能够保障医疗资源的有效利用，促进医院实现长期发展战略目标，包括收入和支出结余率、负债率、设施收益率等。业务流程管理维度考察医院资源的分配情况和医院医疗服务水平。评价指标可依据医疗赔偿率、患者平均住院时间、病患转院率等设计。病患满意度调查是为了提高患者对医院的信任度，也是为了维护医院的信誉。同时还可参考患者就诊人数增长率、患者对医院整体服务的满意度进行设计。医护人员自身成长发展情况关乎医院整体人才队伍的建设，是医院可持续发展的动力，具体可根据医护人员的学历情况制定个人或团队应当完成的科研项目的数量和对应奖励，并且定期举行医师标准化培训。

第三，确定绩效考核指标占比。要建立以BSC 为核心的绩效考核必然不可缺少对各评价指标的比分分配。财务管理、业务流程管理、病患满意度调查和医护人员自身成长发展情况的具体比分占比依次为40%、18%、26%、16%，相应分数设置为40分、18分、26分、16分，对医护人员进行打分制考核。将90分以上设置为优秀，70～90分为良好，60～69分为合格，60分以下为不合格，要求没有达到预期预算效果的相关医护人员进行自我检讨。通过实际执行考评机制，激发医护人员工作热情，促进医院更好地为社会服务。

四、结语

本文对公立医院在推进预算管理过程中的难点和出现的问题进行了分析，并提出制定全面预算管理目标、监督管理体系等的策略，确保医院在医改制度下能全面落实预算管理，提升财务管理水平，更好地为社会服务。