护理质量敏感指标的构建在麻醉后监护室低体温改善中的应用

李文倩 陈 华 皇甫娜

手术是治疗各种疾病的重要手段，但受患者自身因素、手术因素、环境因素、麻醉因素等影响，术后体温可能出现明显下降并低于36℃[1]。而随着加速康复外科理念(ERAS)的提出，正常体温被认为是外科手术患者管理的重要目标，维持患者正常体温对促进麻醉恢复、降低伤口感染率、缩短住院时间等具有重要意义[2]。由于麻醉药物停用后，机体保护性反射需一段时间后才能完全恢复，在此期间易发生休克、出血等严重并发症，因此全麻患者术后需在麻醉后监护室(PACU)集中管理，以及时观察病情变化，从而保障患者的安全[3]。PACU是保证患者安全渡过麻醉恢复期的有效场所[4]。但目前国内围术期对患者体温的保护多限于被动保温措施，主动保温未得到普及，PACU也缺乏对患者体温的监测与干预[5]。护理质量敏感指标是评价护理质量真实、有效的方法，是为评价与监测护理结果的护理管理、临床实践等环节而制定的监测评价标准，有利于护理质量管理的专科化与精细化发展[6]。本研究将护理质量敏感指标应用于PACU的护理管理中，探究对患者低体温改善的实际效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-12月本院PACU接受治疗的手术患者120例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；(3)手术采用全身麻醉；(4)术前核心体温≥36℃；(5)患者及其家属知情本次研究，并签订知情同意书。排除标准：(1)伴有精神障碍或认知功能障碍；(2)术前存在体温异常；(3)处于妊娠期或哺乳期；(4)伴有凝血功能异常或血液系统疾病。采用随机数字表法分为研究组和对照组，各60例。研究组男性33例，女性27例；年龄22～69岁，平均(46.53±5.71)岁；手术类别：普通外科35例，泌尿外科17例，妇科8例。对照组男性32例，女性28例；年龄24～70岁，平均(48.16±5.32)岁；手术类别：普通外科34例，泌尿外科16例，妇科10例。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组接受常规PACU护理,研究组在对照组的基础上构建并应用PACU护理质量敏感指标监测。

1.2.1护理质量敏感指标的构建

1.2.1.1成立PACU护理质量敏感指标监测管理小组:成员包括科室主任、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及质控护士，并对所有成员进行系统培训。

1.2.1.2文献检索:由护士长担任小组长，组织成员通过查阅国内外相关文献，检索与本研究主题相近的近10年文献，中文检索词包含“麻醉后监护室护理”、“麻醉后监护室低体温”、“复温”等，英文检索词包含“Post-anesthesia intensive care unit nursing”、“Anaesthesia intensive care unit hypothermia”、“Anaesthesia intensive care unit temperature nursing”、“rewarming”等，检索数据库包含中国知网、万方数据库、维普数据库、JBI、美国国立指南(NGC)、苏格兰院际指南网等，共纳入高度相关权威性文献31篇。

1.2.1.3初步拟定护理质量敏感指标:根据美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)指标定义,Donabedian 等“结构-过程-结果”理论模型，结合本院当前人力资源结构、PACU护理指标，初步拟定包含16项一级指标、19项二级指标、25项三级指标的PACU护理质量敏感指标条目。

1.2.1.4专家函询:(1)选择函询专家,邀请本市15名PACU护理专家组成函询专家组，所有专家均来自临床麻醉、PACU护理、PACU护理管理、护理质量控制4个领域；专家入选条件：从事相关工作≥10年，学历本科及以上，职称副主任护师及以上，参与研究积极性高。(2)制订函询问卷，包含问卷说明、问卷正文、专家意见3个部分。(3)实施专家函询，通过电子邮件发放函询问卷，采用Delphi专家评分法对护理质量敏感指标重要性进行评分。本研究共进行三轮专家函询，每轮函询问卷回收后对专家意见进行整理与分析，对专家函询中存在较大争议的指标与条目予以修改或删除，发放下一轮函询问卷时反馈前一轮函询结果，专家意见较为集中后停止函询。

1.2.1.5确定护理质量敏感指标：根据三轮专家函询结果，选择PACU体温监测、PACU体温复温、PACU低体温跟踪管理3项指标作为重点监测指标。12项改进措施包含评估低体温危险因素、进入与离开PACU时记录体温数据、核心体温监测部位、动态评估患者热舒适度、PACU每15～30min测量1次患者体温、PACU室温不低于23℃、体温正常采用被动复温措施、低体温采用主动复温措施、患者体温36.0℃或以上时允许转出PACU、出科时给予体温保护指导、病房每4h测量1次患者体温、定期监测低体温发生率与复温效果。

1.2.2护理质量敏感指标的应用 (1)根据最终确定的3项重点监测指标及12项改进措施制定PACU体温护理规范操作，包含危险因素评估、入科体温监测、定时测量体温、针对性复温措施、动态评估热舒适度、出科体温监测与指导、病房体温监测与跟踪复温效果等步骤。临床工作中严格遵循制定的规范操作实施护理工作，并成立PACU低体温改善小组，根据制定的规范操作对小组成员进行系统培训，组织成员学习相关理论知识，结合思维导图突出相关指标、措施与低体温发生或改善之间的关系或相互作用，通过情景模拟、小组角色扮演等形式进行实践演练与考核，确保所有成员熟练掌握相关理论知识与操作规范；(2)采用PDCA循环管理进行质量控制，每日抽查具体措施落实情况，护士长每周收集具体措施落实情况及遇到的问题，并组织护理质量敏感指标管理小组采用柏拉图分析法深入剖析落实不到位的原因，制定针对性改进措施。由护理质量敏感指标管理小组评估上周改进措施落实情况与改进效果，对新发现的问题引入下一轮循环，直至问题彻底解决。

1.3 评价方法

(1)比较两组3项重点监测指标落实情况，包含12项改进措施，各项重点监测指标内有一项护理措施未落实到位即视为不合格。(2)比较两组麻醉苏醒期间相关并发症发生率，包含寒战、低体温、躁动、苏醒延迟等。(3)比较两组护理满意度，包括PACU环境、服务态度、基础护理、专科护理、出科指导5个维度，分为不满意、基本满意及非常满意3个等级，满意度总分100分，分值越高表明满意度越高，其中<75分为不满意，75～85分为基本满意，>85分为非常满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组3项重点监测指标落实情况的比较，表1

表1 两组3项重点监测指标落实情况的比较 n(%)

2.2 两组麻醉苏醒期间相关并发症发生率的比较，表2

表2 两组麻醉苏醒期间相关并发症发生率的比较 n(%)

2.3 两组护理满意度的比较，表3

表3 两组护理满意度的比较 n(%)

3 讨论

近年来，随着各类手术适应证的扩大，接受手术治疗的患者不断增多，随之手术风险也在不断增加[7]。PACU作为对手术麻醉后患者进行严密观察与监测，以及继续治疗直至患者生命体征恢复稳定的场所，其护理质量的优劣关系患者术后恢复及预后[8]。其中，术后低体温是PACU常见并发症之一，其发生与高龄、手术时间、术中出血量、术中液体输入等因素密切相关，加之在全麻下患者处于无意识状态，自身体温调节机制受损，若得不到及时纠正，可延长麻醉药物作用而导致苏醒延迟，还可引起寒战、躁动、心血管事件等并发症，严重威胁患者的生命安全[9]。因此，探究一种有效的护理干预措施，加强PACU患者的体温护理对患者的术后恢复及预后具有重要意义。

目前，国内PACU在临床实践中并未常规对患者进行体温监测，对患者体温的保护也多为被动保护措施，如隔热覆盖物等，主动保护措施的应用存在较大局限性。同时，医护人员更为重视术前与术中对患者体温的保护，术后尤其是麻醉苏醒期间，易忽视对患者体温的保护，临床中也缺乏相关护理操作规范[10]。护理质量敏感指标是一种测评服务质量的测量工具，其指标应容易获得及具有高度特异性，且指标需与患者健康结局息息相关，构建护理质量敏感指标是科学评价护理质量的关键，对护理管理工作具有导向性作用[11]。韩玲等[12]建立并应用针对用药缺陷率的护理质量敏感指标，发现其为护士精准用药护理提供专业指引,可有效提高专科用药的准确性和安全性，提高患者用药依从性，促进患者快速康复。本研究选择PACU低体温改善为管理目标，通过检索国内外相关文献，采用Delphi专家评分法，最终确定PACU体温监测、PACU体温复温、PACU低体温跟踪管理3项指标作为重点监测指标，即本次护理质量敏感指标，共包含12项护理措施。根据最终确定的护理措施制定PACU体温护理规范操作，对患者体温进行全程、及时、有效的追踪管理，并采用PDCA循环管理动态评估具体指标与护理措施的落实情况及改善效果，通过柏拉图分析法深入剖析影响护理质量改善的关键因素，制定相应改进措施，以持续性提升护理质量，达到阶段性护理管理目标。

本研究结果显示，应用PACU护理质量敏感指标后，研究组3项重点监测指标落实合格率高于对照组 (P<0.05)；研究组麻醉苏醒期间相关并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)；研究组护理满意度显著高于对照组(P<0.05)。表明PACU护理质量敏感指标的构建能有效提升护理质量与护理管理效果，有助于护理人员有序开展临床护理工作，为患者提供全程、优质的护理服务，可显著提升PACU低体温改善效果，促进患者体温复温，降低相关并发症发生率，从而提高患者的护理满意度。

综上所述，PACU护理质量敏感指标可显著提升PACU低体温改善效果，能指导护理人员对患者体温进行全程、优质的监测与管理，可有效降低麻醉苏醒期间相关并发症发生率，从而提高患者护理满意度。