超声心动图在经导管主动脉瓣植入术围术期中应用价值分析

王艳秋， 周微微， 徐 凯， 王 斌， 李 阳， 焦晓芳， 张婷婷， 曹剑峰

北部战区总医院1.心血管超声科；2.心血管内科，辽宁 沈阳 110016

主动脉瓣狭窄是常见的瓣膜病之一。有研究报道，左心系统瓣膜病中，以主动脉瓣狭窄最为常见[1-2]。不经治疗的有症状重度主动脉瓣狭窄患者1年病死率约50%，2年病死率为70%～80%[3]。因此，早期识别和治疗对主动脉瓣狭窄患者至关重要。经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)的出现为传统手术禁忌或存在高风险的患者提供了一种有效的替代治疗方法。超声心动图在主动脉瓣狭窄的诊断评估中具有重要价值。本研究旨在探讨超声心动图在重度主动脉瓣狭窄患者TAVR术前、术中及术后的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院心血管内科自2018年7月至2020年1月收治的53例接受TAVR的重度主动脉瓣狭窄患者的临床资料。其中，男性30例，女性23例；平均年龄(75.66±6.95)岁；冠状动脉搭桥术后1例，二尖瓣机械瓣置换术后1例，起搏器安置术后1例；三叶主动脉瓣40例，二叶主动脉瓣13例(Type 0型8例，Type 1型5例)。纳入标准：不可行外科手术的重度主动脉瓣狭窄患者；狭窄程度诊断标准根据2009及2017年ASE指南推荐，主动脉瓣收缩期最大血流速度>4.0 m/s，或平均跨瓣压差>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或主动脉瓣瓣口面积<1.0 cm2为重度主动脉瓣狭窄。排除标准：左心室内血栓；左心室流出道梗阻；30 d内心肌梗死；左心室射血分数<20%；严重右心室功能不全；主动脉根部解剖形态不适合TAVR。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 采用飞利浦EPIQ 7C彩色超声心动诊断仪，X5-1探头，频率1～5 MHz。患者取左侧卧位或平卧位(术中麻醉)，术前、术中及术后检测均连接心电图。

1.2.1 术前评估 于胸骨长轴切面测量左心房内径、左心室舒张末期内径，主动脉根部局部放大切面收缩中期测量左室流出道、主动脉瓣环、主动脉窦部、窦管交界部及升主动脉(主动脉瓣环上4 cm处)内径。于大动脉短轴切面观察主动脉瓣瓣叶数目、形态、活动度、钙化程度及分布情况。于心尖四腔心切面应用Simpson’法测量左心室射血分数。于心尖五腔心或三腔心(尽量使血流方向与超声束平行)切面应用连续多普勒测量收缩期主动脉瓣口血流峰值速度及平均跨瓣压差。应用彩色多普勒评估各瓣膜返流情况。

1.2.2 术中监测 在导丝跨瓣、瓣膜释放及患者术中出现紧急情况时，应实时监测有无心包积液、室壁有无运动异常、主动脉夹层情况等并发症。术后即刻：人工主动脉瓣植入后需即刻评估人工瓣膜位置、形态，人工瓣口收缩期血流速度、平均压差及有无瓣周、瓣中返流情况，确定有无相关并发症。

1.2.3 术后随访 于术后1周、术后1个月进行经胸超声心动图检查，测量左心室舒张末期内径、左心室射血分数、主动脉瓣口血流峰值速度及主动脉瓣平均压差、主动脉瓣周、瓣中返流情况及相关并发症情况。

2 结果

所有患者中，Type 0型瓣升主动脉内径大于三叶瓣，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。所有患者中，术中瓣膜释放后即刻出现冠脉并发症转外科1例，其他52例患者均成功完成TAVR术，术后起搏器8例。术后瓣周漏情况：无或微量瓣周返流23例(44.2%)，轻度瓣周返流11例(21.2%)，轻-中度瓣周返流18例(34.6%)。术后1周主动脉瓣口血流峰值速度、主动脉瓣平均压差低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月左心室射血分数高于术前，主动脉瓣口血流峰值速度、主动脉瓣平均压差低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 术前主动脉根部内径

表2 术前、术后1周、术后1个月超声测量值

3 讨论

TAVR是指将组装好的主动脉瓣经导管置入至主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换[4]，是心脏介入治疗领域的一项革命性新技术。自2010年我国成功开展首例TAVR以来，经历10余年的发展，TAVR术已成为外科禁忌、高中危主动脉瓣重度狭窄患者的可靠、有效的替代治疗方法。术前心脏结构、功能的影像学评估是决定TAVR成功的关键。《中国经导管主动脉瓣置入术(TAVI)多学科专家共识》指出，超声心动图是TAVR必不可少的影像学评估检查[5]。经胸超声心动图可排除左心室内血栓，左心室流出道梗阻，左心室射血分数<20%等手术禁忌证，观察主动脉瓣数目、形态及活动度等情况。本研究术前初步测量主动脉根部情况，结果显示，Type 0型升主动脉内径较三叶瓣明显增加(P<0.05)，可能与二叶瓣血流动力学改变或先天性主动脉壁发育异常有关；Type 1型升主动脉内径较三叶瓣无明显差异(P>0.05)，可能由于患者数量差异大导致结果无统计学意义。

有研究报道，TAVR术后中度以上瓣周漏对患者远期预后不良[6-7]。本研究结果显示，52例患者中，无中度及以上瓣周漏情况。超声心动图可准确测量主动脉瓣峰值速度及平均压差，为主动脉瓣狭窄程度及术后效果评估提供可靠的依据。本研究中，术后1周及术后1个月主动脉瓣口血流峰值速度、主动脉瓣平均压差均较术前显著减低(P<0.05)，分析原因可能为各种原因导致主动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣口血流呈湍流，血流速度明显加快，左心室后负荷大，导致左心室与主动脉间压力阶差明显增大；TAVR术后，即刻解除心脏后负荷，迅速改变主动脉瓣血流动力学，收缩期主动脉瓣口血流峰值速度及平均跨瓣压差接近正常，与既往研究[8]结果一致。本研究结果显示，术后1个月的左心室射血分数较术前有明显提高，原因可能为心脏后负荷降低，左心室心肌发生逆重构，导致左心室收缩功能提升，患者症状明显好转[9]。有研究报道，经食道超声心动图可评估引导完成TAVR，且可获得良好手术效果[10]，经食道超声可在CT禁忌证或来不及行CT检查的急诊患者行TAVR术中起到有效的替代作用[11]。本研究存在一定的局限性，样本量较小，评估参数较少，随访时间较短，对患者心脏结构、功能的远期评估不全面。

综上所述，TAVR是一种可靠、有效的主动脉瓣置换术新方法，超声心动图在TAVR术前、术中、术后评估中起重要作用。