集束化护理方案在预防呼吸机相关性肺炎中的应用效果

林金华 林慧珠 范惠琴

（福建卫生职业技术学院教学医院 福建省老年医院护理部，福建 福州 350003）

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是一种特殊的医院获得性肺炎，是指接受气管插管或气管切开的危重症患者，在接受机械通气治疗48 h后，或撤除呼吸机等设备后48 h内，出现肺部感染性炎症，主要表现为发热、咳嗽、咳痰，可导致呼吸衰竭、全身炎症、脓毒血症、肺脓肿、气胸、心包炎等并发症[1]。本病发病率及病死率均较高，会延长患者住院时间并导致脱机困难，使患者及其家庭在经济、心理、生理等多个方面带来严重影响。目前，临床针对本病的主要治疗思路集中在抗感染方面，原则为早期、足量、全程，且对症治疗。为提高治疗成效，尽量降低病死率，需为患者提供优质护理服务，还需在机械通气治疗期间全面提升护理精细程度，有效实现对VAP的预防。集束化管理是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，围绕一种特定的难治性临床疾患制定全面护理措施，在同一环境、相关时间内实施的有明确的实践性、目标性和序惯性的护理方式，尽量为患者提供优质护理服务，使护理结局朝着良好的方向发展[2]。为探究此种护理方式应用于VAP预防护理工作时产生的效果，本研究以70例患者为研究对象进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月至2020年8月本院呼吸与危重症医学科、急危重症医学科收治的70例机械通气患者为研究对象，根据护理方式的差异，将70例患者分为两组，每组35例，观察组中，男女比18∶17，年龄50～91岁，平均（74.46±7.64）岁；原发疾病：心脑血管疾病19例、感染性休克10例、受到严重创伤5例、其他1例。对照组中，男女比19∶16，年龄52～87岁，平均年龄（74.58±7.72）岁；原发疾病：心脑血管疾病18例、感染性休克10例、受到严重创伤5例、其他2例。经比对，两组患者的性别、年龄、原发疾病分布情况均未发现明显差异（P＞0.05），可进行比对试验。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①因患有危重疾病，需行气管插管或气管切开后接受机械通气治疗患者。②患者家属知悉本研究并自愿参与，签署知情同意书。排除标准：①研究开始前并发呼吸衰竭、全身炎性反应综合征、脓毒血症、肺脓肿等疾病的患者。②完全丧失意识，陷入重度昏迷状态的患者。③家属对本研究持有抵触情绪，不愿参与的患者。④未能全程参与本研究，中途退出的患者。

1.3 方法 机械通气治疗期间，采用常规ICU重症监护护理干预模式护理对照组患者，包含严格执行ICU科室常规护理流程，不间断监测患者各项生命体征，科学安排患者家属探视，及时、合理、高效地处理各类护理期间发生的问题等。在此基础上，观察组患者采用集束化护理干预模式护理，具体情况如下：

喂养护理：①若患者机体耐受力允许，则在喂养之前，应帮助患者将机体姿势调整为半卧位，尽量减少误吸发生次数（可将患者床头抬高30°～45°，避免因床头高度提较低导致患者出现呕吐及误吸，有助于改善患者的通气功能）。②使用小号胃管，进行小剂量持续性喂养，防止出现反流现象。③上述喂养方式有可能导致患者胃液酸碱度升高，进而增加患VAP的概率，基于此，喂养期间应随时监测患者的胃液pH值，将之控制在3.5以下。④可以将胃管直接插入空肠，防止出现碱化胃液作用。

消毒隔离及无菌护理：①强制性要求本院ICU病房的所有医护人员必须严格遵守“勤洗手制度”，若发现未遵守该制度现象，第一次予以全科通报批评处理，第二次予以停岗反省处理，第三次则进行调岗、降职等严厉处罚。②对共用器械进行消毒灭菌处理，包括：床侧预清理、漏水测试、手工清洗、消毒液浸洗等。③呼吸机管道的更换时间应为48～72 h，降低管道被污染的机会。④调整呼吸机、湿化器的工作温度，使其长期处于45～52 ℃[3]。

病毒隔绝护理：为患者配备口罩、帽子、无菌隔离衣等物品，目的在于隔绝部分外源性医院内病菌（如呼吸道合胞病毒）的传播。

每日唤醒护理：每日都需设置一定时间，暂停使用镇静药，试行脱机及拔管。具体而言，时机应尽量选在每日早晨，如能成功脱机，便可尝试拔管；若未能成功脱机，则应维持之前给予的镇静药不变，继续进行机械通气，次日再做尝试。需要注意的是，试行脱机过程中，应注重观察患者的反应，若发生躁动、疼痛等情况，说明患者产生不适感，需停止试行脱机，使患者保持稳定。

1.4 观察指标 ①比对两组患者机械通气时间以及在ICU病房的住院时间。②比对两组患者VAP的发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0对数据进行统计分析，计数资料（VAP发生率）采用（n，%）表示，组间行χ2检验，计量资料（机械通气时间、ICU住院时间）采用（）表示，组间行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者机械通气时间及ICU住院时间对比 观察组患者机械通气时间及ICU住院时间分别为（9.34±1.13）d和（14.49±1.49）d，均少于对照组的（13.52±2.18）d和（17.87±2.59）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者机械通气时间及ICU住院时间对比（d，）

表1 两组患者机械通气时间及ICU住院时间对比（d，）

2.2 两组患者VAP发生率对比 观察组患者VAP发生率为5.71%，低于对照组的17.14%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAP发生率对比

3 讨论

集束化护理管理的目的性非常明确，即围绕一种难治性疾病的发生风险因素，制订行之有效的预防护理方案，多项护理细节予以重视，达到降低疾病发生率，使护理结局朝着好的方向发展[5]。以VAP为例：第一，营养不良是导致危重症机械通气患者发生VAP的危险因素之一，故营养支持治疗及护理是危重症机械通气患者常规治疗及护理的重要组成部分[6]。应选择的喂养方式为肠道喂养。基于小肠喂养的优势：可减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液转移，维持正常的肠道菌群平衡，达到预防感染的目的[7]。第二，据统计，医护人员的手上常常有革兰阴性杆菌和金黄葡萄杆菌的定植，当医护人员与患者接触后，手上携带的病原菌数量可达到100万以上，多者可数以亿计[8]。因此，如果医护人员不及时洗手，不及时、定期清洁ICU病房的所有公用设备、床铺等，则病原菌极有可能通过各种方式进入患者下呼吸道，进而引起VAP[9]。同时在护理期间，必须实行消毒隔离及灭菌制度。第三，呼吸道合胞病毒可以起疾病的暴发流行，特别容易感染危重症患者及医护人员，为全面保证危重症患者的安全，需给予其无菌隔离衣等防护物品，尽量隔绝病菌。第四，越早脱机，患者感染VAP的概率便会越低[10]。因此，当患者的心肺功能逐渐稳定之后，应每日尝试脱机、拔管。本研究结果显示，按照上文所述采用集束化护理管理方案护理观察组患者时，患者的机械通气时间及ICU住院时长、VAP发生率均明显低于接受常规ICU护理的对照组患者（P＜0.05），表明集束化护理管理方案应用于机械通气患者时，可使护理结局朝着良好方向发展，应推广使用。