低张水充盈法联合CT三期增强对胃癌分期的应用价值

魏 伟 刘向一 曹喜生 郑德春

（福建医科大学附属肿瘤医院，福建省肿瘤医院，福建 福州 350014）

胃癌为我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，但早期胃癌常无特异症状易被忽视，而进展期胃癌往往预后差，故早期做好胃癌检出工作并准确分期，能使治疗更加具有科学性和针对性，从而提高5年生存率。在以往多种临床诊断胃癌的方式，如钡餐造影、胃镜等，均无法观察胃壁侵犯深度和周围脏器关系。胃癌首选治疗方式为手术治疗，目前多层螺旋CT增强检查已在临床广泛应用，提高了病灶检出率[1]。但是胃系肌性空腔脏器，形态不定，影响病灶观察评判，因此本研究针对低张水充盈法联合CT三期增强在提高胃癌早期检出和肿瘤分期准确性方面的应用价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年3月至2020年6月收治的200例胃癌患者作为研究对象，根据随机抽签分组原则分为观察组100例、对照组100例，分别采取低张水充盈联合CT三期增强方式、常规CT扫描方式，观察组中，男64例，女36例，年龄18～67岁，平均年龄（46.21±2.37）岁；对照组中，男61例，女39例，年龄21～70岁，平均年龄（46.11±2.19）岁；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经胃镜病理确诊为胃癌。②均行根治或姑息手术。③临床资料完整。④本研究患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①山莨菪碱禁忌证。②合并其他严重疾病或其他肿瘤。③术前进行放化疗者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施常规CT扫描方式，选择Philips ict 256排螺旋CT机进行扫描，检查前患者禁食6～12 h，扫描前饮用清水1000 mL使胃部充盈，取仰卧位，屏气时进行扫描，采集层厚1 mm、重建层厚5 mm，获取的图像实施三维重组MPR，对病灶位置和大小做好标记后实施分型处理[2]。

1.3.2 观察组 实施低张水充盈联合CT三期增强方式。选择Philips ict 256排螺旋CT机进行扫描，检查前患者空腹6～12 h，扫描前10～15 min给予其肌内注射山莨菪碱10 mg，嘱患者感觉口干时饮用800～1500 mL温水。扫描参数设置：管电压为120 kV、管电流为150 mA。取仰卧位，扫描范围为全腹，均行平扫加三期增强扫描。采用高压注射器注射对比剂，选择碘海醇作为对比剂，注射速率为每秒3 mL，在注射后30 s、70 s、180 s分别进行扫描，待扫描结束后，进行工作站数据重建[3]。

由2名主治以上职称诊断医师完成图像分析和报告，对胃癌原发灶、淋巴结转移情况、周围脏器侵犯及远处转移情况进行评估，诊断标准按照AJCC第8版及既往文献参考进行制定。T1a期：胃壁黏膜层稍增厚或高强化，黏膜下低密度条带层完整；T1b期：病灶部位局限性增厚，胃壁低密度条带层破坏厚度小于50%，浆膜层完整，周围脂肪间隙清晰；T2期：胃壁低密度条带层强化区厚度大于50%，未达浆膜层；T3期：胃壁全层强化，但浆膜面外层光滑；T4a期：浆膜层外表面毛糙不规则或结节状，或周围脂肪间隙毛刺索条样表现，或增强延迟期浆膜面线样强化征。T4b期：胃壁与邻近脏器脂肪间隙消失，或直接嵌入[4]。

1.4 观察指标 比较两组总检出率、分期符合率、影像学结果。

1.5 统计学分析 采用SPSS20.0对数据进行统计分析，计数资料（不良症状发生率）采用（n，%）表示，间行χ2检验，计量资料（肩关节功能指标评分）采用（）表示，组间行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组检出率比较 两组患者均行开腹或腹腔镜下根治或姑息手术，将CT分期与术后病理分期对照，观察组检出率97.00%高于对照组患者检出率90.00%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组检出率比较

2.2 两组分期符合率的比较 观察组分期符合率74.00%（T1期8例（T1a 4例，T1b 4例）、T2期9例、T3期7例、T4期50例（T4a 47例，T4b 3例）高于对照组69.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2～3。

表2 观察组对胃癌组分期符合率

表3 对照组对胃癌分期的诊断符合率 [n（%）]

2.3 影像学表现分析 观察组15例T1期胃癌中有3例T1a显示不明确，对照组T1期有8例未能检出。两组T3、T4期均表现为胃壁局限性或弥漫增厚，或隆起形成肿块，或黏膜面见溃疡；三期增强扫描多在门静脉期出现强化程度最明显；部分T4a期病灶可见平衡期浆膜面线样强化表现。

淋巴结转移主要以径线增大为表现，现有文献对N分期标准不一，多数采用直径大于8 mm为诊断转移阈值，本次研究采用短径大于5 mm为阈值，两组间对N分期准确率无明显差异。增强扫描转移性淋巴结存在环形强化或强化不均匀情况，部分转移淋巴结可相互融合成肿块状；部分区域淋巴结成簇分布，虽短径小于5 mm，镜下病理存在转移。

远处转移诊断准确率观察组与对照组无明显差异。部分患者腔镜下见腹膜粟粒样微小种植结节，但CT未见明确显示，亦未见明显腹水征象。见图1～5。

图1 胃窦表浅凹陷型印戒细胞癌，侵犯黏膜肌层 T1a

图2a 胃窦浅表凹陷型低分化腺癌，侵犯黏膜下层 T1b

图2b MPR矢状位 T1b

图3 胃窦溃疡型中分化腺癌，侵犯浅肌层 T2

图4 胃窦溃疡型中分化腺癌，侵犯浆膜下层 T3

图5 胃体近端溃疡型低分化腺癌，侵犯浆膜外 T4a

3 讨论

研究显示，胃癌发生的地域性差别十分明显。福建省肿瘤年报显示，胃癌发病率和病死率均居福建省前3位。一般而言，胃癌患者在发病早期无显著不适反应，进展期有症状表现，晚期胃癌预后不佳，为了保障胃癌患者有一个良好的预后[5]，给予其早期诊断和准确分期，有助于临床选择合适的治疗方案，避免过度治疗或手术盲目性[6-7]。传统胃癌诊断方式如胃镜和上消化道钡餐透视，观察范围只能局限于胃腔黏膜面，对肿瘤细胞浸润程度和范围无法评价，所以在对肿瘤分期实施判断时受到限制[8-9]。螺旋CT增强扫描已广泛应用，具有多种优势，如时空分辨率高，扫描快速且范围广，能较好显示癌灶侵犯层次、淋巴结肿大、邻近脏器受累及远处转移情况，但是胃肠道为肌性器官，自然状态下存在蠕动波，影响了病灶观察和准确评估，注射山莨菪碱松弛平滑肌减轻了胃肠道蠕动。水的CT值相比胃壁组织低，与胃壁组织具有较好的对比效应，肌内注射山莨菪碱后大量饮水使胃腔保持持续充盈舒张状态，能够使胃壁的形态和病变充分显示。本次研究发现，观察组分期符合率（74.00%）高于对照组（69.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。可见胃癌患者采用低张水充盈联合三期增强CT扫描，病灶检出率较高，特别是对T1期。对局部进展期肿瘤的胃壁累及范围显示也优于常规CT扫描。对于T4b期的过高或过低评估，可能是由于大部分晚期胃癌患者体质消瘦，腹腔脂肪成分少，对周围实质脏器侵犯的判断存在困难，如与胰腺之间关系判定，采取变换患者体位加扫俯卧位或有些许帮助[10-14]。本次研究中注射山莨菪碱后不良反应，仅观察组有4例出现尿潴留，均为60岁以上老年男性，经临床留置导尿管及注射新斯的明拮抗后缓解，其余患者未诉特殊不适。

综上所述，低张水充盈法是安全易行的，联合CT三期增强扫描，对胃癌早期病灶检出和提高T分期准确性有较高的价值，值得在临床中推广运用。