I类切口手术5 849例的围手术期预防用抗菌药分析

陈绍芳，刘霭明，洪惠琪，吴蕾，罗蓓

南方医科大学顺德医院，广东 佛山 528000

在开放手术中，无菌操作中的失误会增加感染风险，手术时间越长感染的风险越大［1］。在围手术期合理的预防使用抗菌药物能有效降低术后感染的发生率［2］，为此，多数手术患者在术前会使用抗菌药物，术中追加抗菌药物治疗，术后积极进行抗感染［3］，但并不是所有手术都要使用抗菌药物。本文通过对南方医科大学顺德医院（以下简称我院）I类切口手术病例预防应用抗菌药物不合理用药情况进行分析，为进一步规范围手术期抗菌药物的合理使用提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源

通过我院信息系统随机抽取2020 年5 849例I类切口手术病例进行点评分析。

1.2 评价标准

参考资料包括：药品说明书、卫计委颁布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》（简称《指导原则》）《国家抗生物治疗指南（第2 版）》（简称《指南》）《抗菌药物临床应用管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《围手术期预防应用抗菌药物指南》［4-8］等技术指导内容，结合我院临床实际情况及用药特点，制定围手术期病人预防性应用抗菌药物评价标准。见表1。

表1 围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准

2 结果

2.1 2020 年抗菌药物预防性使用情况

共抽取我院2020年Ⅰ类切口手术病例5 849例，其中806例使用了抗菌药物，Ⅰ类切口手术总体抗菌药物使用率为13.78%，达到国家卫健委要求医疗机构I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%的规定［9］。其中，心脏大血管外科I类切口手术抗菌药物预防使用率最高，共点评28例，预防用药21例，抗菌药物预防使用率为75%；其次为神经外科、胸外科及脊柱外科，抗菌药物预防使用率分别为70.90%、59.68%和52.16%，上述科室手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、人工关节置换或关节异物植入手术等，且手术范围大、手术时间长、污染机会增加,根据《指导原则》，有预防使用抗菌药物指征。抗菌药物预防使用率较低的科室有甲状腺乳腺血管外科、眼科等，甲状腺乳腺血管外科手术以甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术为主，通常不需预防用抗菌药物；人工晶体植入术和白内障摘除术等眼科手术通常只需局部应用抗菌药物，无需全身预防使用抗菌药物。2020 年 I类切口手术抗菌药物预防性使用结果具体见表2。

2.2 不合理用药率

5 849例Ⅰ类切口手术中，有806例预防使用了抗菌药物，其中不合理使用共111例，总体不合理率为1.90%。另外，抗菌药物预防性使用率不合理率较高的科室有胸外科、创伤关节外科和泌尿外科，不合理率分别为11.29%、9.54%和7.30%，抗菌药物不合理使用科室分布具体情况见表2。

表2 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用情况

2.3 不合理用药类型分布

2.3.1 总体不合理用药类型 抗菌药物不合理用药类型分布(同一份病历可能存在一种以上用药问题)：抗菌药物选择不适宜占66.37%（75例）、疗程过长占16.81%（19例）、给药时机不适宜占11.50%（13例）、术中未追加抗菌药物占4.43%（5例）、给药途径不适宜0.89%（1例）。

2.3.2 科室不合理用药类型 抗菌药物预防性使用不合理例数最多的科室是创伤关节外科，共75例（66.37%），其次是泌尿外科，共12例（10.63%）。其中创伤关节外科主要不合理用药类型为抗菌药物选择不适宜，其次是疗程过长和给药时机不适宜等；泌尿外科主要不合理用药类型同样是抗菌药物选择不适宜。各科室预防使用抗菌药物不合理类型具体情况详见表3。

表3 科室不合理使用抗菌药物类型分布

3 讨论

3.1 药物选择不适宜

根据《指导原则》，围手术期抗菌药物品种选择应根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑，选用对可能的污染菌针对性强，有充分的预防有效的循证医学证据，安全、使用方便及价格适当的品种。I类切口手术的手术野为人体无菌部位，最常见的污染菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌［10］，《指导原则》推荐使用有循证医学证据的第一代头孢菌素类头孢唑啉、第二代头孢菌素类头孢呋辛作为预防用药。头孢硫脒虽为第一代头孢菌素，因注射给药后主要分布在胆汁、肝、肾，在皮肤软组织中分布浓度低［11］，而且价格相对昂贵，询证医学证据有限，且其为限制级抗菌药物，根据《抗菌药物临床应用管理办法》，预防感染应首选非限制级抗菌药物，因此不宜作为I类切口手术预防用药，创伤关节外科集中选用头孢硫脒针预防Ⅰ类切口手术感染不适宜。

另外，广谱半合成青霉素类抗生素和第三代头孢菌素主要用于革兰阴性菌的治疗，其对革兰阳性球菌（如葡萄球菌）的作用与头孢唑林或头孢呋辛相比并无优势，而且价格相对较贵，且无充足的循证医学证据支持，不宜作为I类手术的预防用药，使用此类抗菌药物反而会导致术后感染率增加，诱发耐药菌株的产生。因此泌尿外科“肾囊肿去顶术”预防性选用头孢唑肟，神经外科“硬脑膜外血肿钻孔引流术”预防性选用头孢曲松，胃肠外科“腹股沟斜疝修补术”预防性选用头孢他啶，胸外科“胸腔镜下双侧交感神经干切断术”预防性使用美洛西林均属于抗菌药物选择不适宜。

3.2 疗程过长

《指导原则》中规定：I类切口手术预防用药时间应≤24 h（心脏手术可视情况延长至48 h）。过度延长用药时间不但不能降低术后感染发生率，还会增加患者经济负担、浪费医疗资源，且耐药菌感染机会增加［12-14］。创伤关节外科“骨折切开复位内固定术”“关节置换术”等，预防性使用抗菌药物超过48 h，部分甚至用至出院，预防用药疗程过长；脊柱外科“椎间盘摘除”“椎间融合器植骨融合”等，预防性使用抗菌药物也超过48 h，其它科室如创伤关节外科、神经外科、胃肠外科、眼科以及胸外科均存在类似情况。分析其原因，可能由于手术涉及人体重要器官，一旦发生感染，后果严重，且感染处理困难，导致部分医生想通过延长用药时间来减少不必要的纠纷；另外，部分医生对术后应激性白细胞升高认识不够准确，易误解为出现感染，从而延长术后用药时间，表明我院部分医生对《指导原则》尚不熟悉，需进一步加强抗菌药物临床应用知识的培训，规范预防用抗菌药物用药疗程，减少耐药菌的产生，减轻患者经济负担。

3.3 给药时机不适宜

临床上应用抗菌药物预防患者围术期感染时，不同时间给药的临床疗效不同［15］。按照《指导原则》规定：在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h 内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度，以避免手术切口感染。术前过早或过晚给药均不能达到预防感染的效果［16］：若术前大于1 h 给药，将导致术中患者体内药物浓度不足；术后给药则是错过了细菌发生感染或定植时间。创伤关节外科、脊柱外科、泌尿外科、神经外科及胸外科均存在未术前0.5～1 h 给药，部分甚至出现在术中或术后给药等给药时机不适宜的情况。

3.4 术中未追加

《指导原则》明确指出：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2 倍，或成人出血量超过1 500 mL，术中应追加一剂抗菌药物。胸外科患者行“胸腔镜下右上肺癌根治术”，手术时间超过3 h，术中无追加抗菌药物，脊柱外科患者行“腰椎侧方入路减压植骨融合内固定术”，手术持续时间4 h（超过3 h），术中未追加抗菌药物，创伤关节外科患行“骨盆骨折闭合复位内固定术”等，手术持续时间超过3 h，术中均未追加抗菌药物，增加手术切口感染风险，不适宜。

3.5 给药途径不适宜

《指导原则》提示：抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：（1）全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；（2）眼部及耳部感染的局部用药等；（3）某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。围手术期抗菌药物的预防性应用给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药，未推荐局部使用抗菌药物。神经外科患者行“右侧额颞顶部颅骨修补术”，于术中给予“生理盐水200 mL+万古霉素0.5 g”反复冲洗创面不适宜。

4 小结

我院I类切口手术患者围手术期抗菌药物使用仍存在一些问题，主要表现在抗菌药物品种选择不适宜、疗程过长及给药时机不适宜。为促进我院围手术期合理用药，今后药学部应联合医务科、院感科等部门加强对临床医师的抗菌药物临床合理应用的培训考核，强化合理使用抗菌药物的意识，规范抗菌药物的使用。其次，按照我院《围手术期预防性抗菌药物临床应用管理规范》，督促各科室规范围手术期合理用药，对于用药使用率或不合理性较高的科室，加强药学干预，指派临床药师入驻科室。另外，应完善医院信息系统，通过信息系统拦截提高合理用药监测的效率。通过多方努力，将我院I类切口手术患者围术期抗菌药物临床应用管理规范落到实处，提高I类切口手术围术期预防性使用抗菌药物品种的选择及用药疗程的合理性，使医院抗菌药物的使用更加规范，管理更加科学，确保I类切口手术围术期抗菌药物预防性使用安全有效。