城镇职工基本医疗保险对居民的医生信任度影响研究

■ 石 龙 农 圣 黄李凤

和谐的医患关系是医疗卫生事业健康发展的重要前提，而居民对医生的信任是构建和谐医患关系的重要条件。城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）是我国社会医疗保险的重要组成部分，对城镇职工的健康起重要保障作用。在健康中国建设的背景下，职工医保对居民的医生信任度产生怎样的影响是一个值得深入研究的问题。本研究基于2018年中国家庭追踪调查（CFPS）数据，探析职工医保对居民的医生信任度的影响，为构建和谐医患关系提供参考。

1 数据、变量选择与计量分析方法

1.1 数据来源

本研究数据源自北京大学中国社会科学调查中心（ISSS）实施的2018年中国家庭追踪调查项目。该项目是全国综合性家庭社会追踪调查项目，总样本量涉及14241户家庭，共计32 669人。本文通过2018年家庭样本编码进行匹配，将数据库中的家庭模块和成人模块进行合并。根据研究需要，经筛选剔除部分因数据缺失而无效的样本，最终纳入3 969人。

1.2 变量选择

本研究关注的被解释变量为居民的医生信任度，对应在问卷中设计的问题是“您对医生的信任度能打几分？”对应回答的选项为0～10分，0分代表非常不信任，10分代表非常信任。本研究数据分析显示，医生信任度的样本均值为6.804分。

本研究的核心解释变量是职工医保，对应在问卷中设计的问题是“您享有哪些医疗保险？”对应回答的选项是“（1）公费医疗；（2）城镇职工医疗保险；（3）城镇居民医疗保险；（4）补充医疗保险；（5）新型农村合作医疗；（6）以上都没有”。本研究进一步将参加职工医保赋值为“1”，没有参加职工医保赋值为“0”。

在控制变量的选择上综合考虑个人特征、家庭特征、健康状况3个层面的因素[1-4]。其中，个人特征包括性别、年龄、教育程度、婚姻、户籍以及工作性质；家庭特征包括家庭规模、家庭年收入；健康特征包括健康自评、慢性疾病状况。主要变量的描述性统计情况见表1。

表1 主要变量描述性统计情况

1.3 计量分析方法

首先使用OLS模型考察职工医保对居民的医生信任度的影响。设定的基准计量回归方程：Yi＝β1＋β2 Ii＋βn Xi＋μi

其中，Yi表示调查样本中受访者的医生信任度；Ii指受访者职工医保的参与情况，是本研究关注的核心解释变量；Xi表示包括个人特征、家庭特征以及健康特征在内的控制变量；β1为常数项，β2和βn表示待估参数，μi为随机误差项。

如果直接使用OLS模型进行样本估计，可能因职工医保参与并非随机决定而存在选择性偏差问题。为了克服这一问题，进一步采用倾向得分匹配法估计职工医保对居民的医生信任度的净效应。其具体模型：

ATT＝E(YIi－Yoi｜Di＝1)＝E｛E[YIi－Yoi ｜ Di＝1，P(Xi)]｝＝E｛E[YIi｜Di＝1， P(Xi)]－E｛E[Y0i｜Di＝1，P(Xi)]｝

2 实证结果与讨论

2.1 职工医保对居民的医生信任度计量估计结果

在加入个人特征变量的情况下，构建模型1探讨职工医保对居民医生信任度的影响，其中职工医保变量的系数值为正，且在1%的统计水平上显著。随后在模型1的基础上分别加入家庭特征、健康特征变量构建模型2和模型3。在模型2和模型3中，职工医保对居民医生信任度的回归系数值仍为正，且均在5%的水平上显著，反映出职工医保对居民医生信任度具有显著的正向促进作用（表2）。

表2 城镇职工基本医疗保险对居民医生信任度的影响估计

对于这一结论，分析如下：信任是一种风险行为，用“信任”做决定时应该充分考虑风险因素[5]。居民在患病时把自己的身体托付给医生，可能会因为医生治疗行为的不确定性而存在一定的财务风险和健康风险。Coser等[6]提出的“资源因素论”认为个人所拥有的资源越多抵抗风险的能力越强，更易于产生信任的倾向。一方面，参加职工医保的居民普遍具有较为稳定的工作，个人收入相对较高，资源的获取能力较强，承担医疗风险的能力较强；另一方面，职工医保的参保居民在发生疾病风险时，有统筹账户和个人账户的双重支持，医疗保障水平较高，能够在较大程度上为参保患者分担财务风险和健康风险，提升参保人的风险承担能力。因此，根据“资源因素论”的观点，参加职工医保有助于增强居民抵抗医疗风险的能力，进而提升居民的医生信任度。

表2中的其他变量也值得关注。在个人特征方面，模型1～3中，性别变量的系数值显著为负，表明相对于女性，男性居民的医生信任度更低。男性是家庭收入的主要提供者，需要将更多的时间用于创造物质财富，进行疾病治疗所花费的时间产生的机会成本较大，可能会降低男性对医生的信任度。此外，工作性质变量的系数值显著为负，表明相对于从事农业工作的居民而言，从事非农业工作居民的医生信任度更低。可能原因是，从事非农业工作居民的工作时间相对固定，能够自由安排就医的时间较少，对短时间内恢复健康的期望值较高，而过高的期望值容易导致医生信任度的降低。

在家庭特征方面，模型2～3中家庭收入变量的系数值显著为负，表明随着家庭收入的增加，居民的医生信任度反而降低，与“资源因素论”的观点相悖。原因可能是，家庭收入水平越高对医疗服务的品质要求越高，从而对医生治疗效果的期望值越高，过高的期望值可能会引发对医生技术水平的质疑，不利于促进居民对医生的信任。

在居民健康状况方面，模型3中健康自评变量的系数值显著为正，表明居民健康状况越好对医生的信任度越高。可能原因是，健康状况越好意味着伤病程度越低，把身体托付给医生产生的财务风险和健康风险均相对较小，有助于促进居民对医生的信任。

2.2 职工医保对居民医生信任度影响的净效应分析

为了克服可能存在的选择性偏差，运用倾向得分匹配法对回归结果进一步检验。使用倾向得分匹配需要通过样本的均衡性检验，若标准偏差的绝对值小于20%，则可以认为匹配效果可靠[7]。以最近邻匹配为例的检验结果显示，匹配后变量的标准化偏差绝对值均小于10%，且t检验的结果均不拒绝处理组与控制组无系统差异的原假设（表3）。此外，对比匹配前后的结果，各变量的标准化偏差均大幅减少，说明匹配效果较好，选择性偏差在较大程度上得以消除。

表3 倾向得分匹配的样本均衡性检验（n＝3 969）

最近邻匹配的结果显示，匹配后的ATT估计值为0.250，且在5%的统计水平上显著，表明在控制了选择性偏差后，职工医保对居民的医生信任度影响的净效应为25%，说明职工医保对居民的医生信任度具有显著正向促进效应。为了验证这一结果的可靠性，进一步运用半径匹配法和核匹配法进行估计。结果显示，通过半径匹配法和核匹配法匹配后的ATT值分别为0.281和0.263，且均在5%的统计水平上显著，与最近邻匹配法的结论具有高度一致性，证明研究结论具有较高的稳健性（表4）。

表4 倾向得分匹配分析估计结果（n＝3969）

3 进一步分析：异质性检验

3.1 职工医保对居民医生信任度影响的城乡差异

职工医保在城镇户籍子样本回归中的系数值为正，且在1%的水平上显著，而在农村户籍子样本中的系数值不显著（表5）。这表明职工医保对居民的医生信任度正向促进效应主要作用于城镇居民。原因可能是，一方面，城镇居民的收入水平普遍高于农村居民，其医疗资源获取能力普遍较高，能够承担医疗风险的能力较强，有助于促进对医生的信任；另一方面，我国医疗资源分布存在不平衡性，城镇医疗资源的数量和质量均普遍高于农村，城镇居民对高质量医疗服务更具有可及性，而较高质量的医疗服务更容易赢得居民对医生的信任[8]。

3.2 职工医保对居民医生信任度影响的治疗方式差异

如表5中模型3～4所示，在非住院治疗子样本中职工医保的回归系数值为正，且在5%的水平上显著；在住院治疗子样本中职工医保的回归系数值为正，但未通过显著性检验，表明职工医保对居民医生信任度的显著正向促进效应主要作用于非住院治疗的居民。可能存在3方面原因：（1）从疾病治疗的难度分析，非住院治疗患者的疾病严重程度一般较轻，医生的胜任力普遍较高，患者的诊疗可靠性感知较强，容易促进患者对医生的信任[9]；（2）从治疗费用角度，非住院治疗的费用相对较低，患者抵抗财务风险的能力较强，有利于增加居民对医生的信任；（3）从医患信息不对称的角度分析，非住院患者更容易判断医生疾病治疗信息的准确性和有效性，医生诱导需求的道德风险较低，有助于促进居民对医生的信任。

3.3 职工医保对居民医生信任度影响的就医选择行为差异

表5中模型5～7分别估计了居民生病时选择在基层医疗机构、专科医院和综合医院就医的子样本回归结果。其中，选择在综合医院就医子样本回归结果显示，职工医保的系数值为正，且通过了5%的显著性检验。此外，选择在基层医疗机构就医子样本中，职工医保的系数值为正，而选择在专科医院就医子样本中职工医保的系数值为负，但均未通过显著性检验。这表明职工医保对居民医生信任度的正向促进效应主要作用于选择在综合医院就医的居民。其原因可能是，我国优质医疗资源在不同等级医疗机构之间的分布不均衡，综合性医院相对于基层医疗机构和专科医院而言，在优秀医疗卫生人才、高水平医疗技术以及先进设备等医疗资源上具有优势，在综合医院就医有助于促进居民对医生的信任；而综合医院凭借医疗资源优势对低等级医疗机构形成“虹吸效应”[10]，对基层医疗机构和部分专科医院带来负面影响，进而消解了职工医保对居民医生信任度的正向促进效应。

表5 职工医保对医生信任度影响的异质性检验

4 建议

为了进一步增强居民的医生信任度、加快构建和谐医患关系，结合研究结论提出以下建议：第一，鼓励更多有条件的居民参加职工医保，提高居民抵抗疾病风险的能力，增强居民的医生信任度。第二，重视不同户籍、不同治疗方式以及不同就医选择行为群体之间的差异性。首先，提升农村居民医疗保障水平，增强农村居民信任医生的风险抵抗能力，同时着力推进城乡基本医疗卫生服务均等化，提高农村居民对高质量医疗卫生服务的可及性。其次，要重视住院患者医生信任度的有效引导。一方面，要加强住院医师医疗服务能力的提升，使其医疗技术水平与住院患者的病情严重程度更加匹配；另一方面，要进一步规范医生的医疗服务行为，降低住院患者被诱导需求的风险。再次，要加快提升基层医疗机构、专科医院的医疗服务能力，同时将综合医院的“虹吸效应”转化为“帮扶效应”。一方面，要加大财政投入，配齐基层医疗机构、专科医院的基础医疗设备和医疗卫生人才；另一方面，通过搭建“互联网＋医疗”健康信息平台以及推进紧密型医联体建设，有效发挥优质医疗资源对基层医疗机构以及专科医院的辐射和带动作用。