负压引流联合胸腔闭式引流治疗颌面颈部多间隙感染伴下行性坏死性纵隔炎的临床观察

杨学明 ， 李 玲 ， 丁国文 ， 刘 竞 ， 徐 蓓， 高继宾

（1. 江苏大学附属人民医院口腔科；2. 江苏大学附属医院口腔科；3. 江苏大学附属人民医院胸外科；4. 江苏大学附属人民医院重症医学科，江苏 镇江 212000）

口腔、颌面部及颈部的感染可沿邻近间隙相互扩散，如治疗不及时，可发展成复杂的、具有严重并发症的多间隙感染，若进一步发展，可通过颈深筋膜沿气管前间隙、内脏血管隙和内脏血管后隙向周围扩散，加上重力、呼吸及胸腔负压影响，进而可下行至纵隔，引起下行性坏死性纵隔炎（DNM）[1]。及时应用抗生素、积极处理原发病灶及清创引流坏死物是治疗的基础[2]，传统颈部切开引流是通过皮片、碘仿纱条或半管等让感染物被动引出， 治疗周期长，换药时患者疼痛，而纵隔脓肿的处理也较为棘手。 自2016 年开始，我科与胸外科一起使用负压封闭引流（VSD）联合胸腔镜下闭式引流治疗颌面颈部多间隙感染伴DNM，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016 年1 月—2017 年 12 月于江苏大学附属人民医院耳鼻咽喉科及口腔科治疗的3 例颌面颈部多间隙感染伴DNM 患者的临床资料。其中，男性 2 例，女性 1 例，年龄 41～53 岁，从发病到就诊的时间为3～8 d。2 例因咽痛就诊于耳鼻咽喉科，经我科会诊后分别在入院第2 天、第4 天转入口腔科；1 例因左面部肿痛伴张口受限及呼吸困难转入口腔科。3 例患者颈部均有广泛性红肿热痛表现，向下波及胸骨上窝，按压可及凹陷性水肿，皮下捻发音明显，有呼吸困难；其中1 例患者端坐呼吸，无法平躺，同时有张口受限表现。 入院后均行颌面颈胸部CT 检查，依据DNM 的诊断标准[3]，确诊为颌面颈部多间隙感染伴DNM，其中2 例为咽喉部感染所致；1 例为牙源性感染所致；按照Endo 提出的DNM分类法[4]，2 例归为 2A 型，1 例归为 2B 型。 患者的详细资料见表1。

表1 3 例颌面颈部多间隙感染合并DNM 患者的临床资料Table 1 Clinical data of 3 patients of multiple maxillofacial neck infections with DNM

1.2 材料与设备

VSD 装置 （广东美捷威通生物科技有限公司，中国）；胸腔镜（KARL STORZ 公司，德国）；负压为我院配备的中心负压吸引。

1.3 治疗方法

3 例患者住院后均被下发病危通知， 给予心电监护，建立静脉通路，预防性使用广谱抗生素（首选注射用头孢曲松钠及甲硝唑氯化钠注射液）。 同时请胸外科、重症医学科、麻醉科、内分泌科及营养科等多学科会诊。 完善术前准备，麻醉过程中给予气管切开，根据CT 显示的脓腔波及范围设计切口，常规行颈部弧形切口，必要时附加纵形切口；依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，充分打开感染波及的颌面颈部各间隙，包括颊间隙、颌下间隙、翼颌间隙、咽旁间隙、椎前间隙、血管旁间隙、气管旁间隙等，吸出脓液，彻底清除坏死筋膜组织；用大量0.9%氯化钠溶液及淡碘伏溶液冲洗，裁剪成与各脓腔大小匹配的VSD 敷料，用血管钳夹持其前端并填入脓腔最深处，末端用泡沫敷料覆盖，并将覆盖的敷料与周围皮肤创缘间断缝合；皮肤清洗后，用乙醇消毒，用聚氨酯贴膜贴敷在敷料及周围皮肤，连接负压引流装置。

随后，胸外科医生在胸腔镜下行纵隔脓肿引流术，于右腋中线第7 肋间，切开皮肤约2 cm，钝性分离进胸，置入30°斜角胸腔镜，分别在右腋前线第4肋间、右腋后线第7 肋间切开2 cm 切口，作为主、副操作孔，探查胸腔，打开脓肿受累的纵隔表面胸膜，吸出脓液，清除脓苔；用大量0.9%氯化钠溶液冲洗，根据脓腔波及的纵隔范围经观察孔及操作孔留置胸腔闭式引流管。

将VSD 负压装置连接床边的中央负压，负压源的负压值控制在 100～200 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）。根据术后引流液的色、质、量及患者情况将VSD 装置予以取出，一般为术后1 周左右，于创面内置入引流管，全层间断缝合创面即可。根据胸腔闭式引流液的色、质、量逐步退管后拔除引流管。 术后定期复查血常规、生化及颌面颈胸部CT，观察白细胞、C 反应蛋白等炎性指标变化，同时观察感染控制情况。

2 结果

2.1 一般情况

3 例患者治疗效果显著，VSD 装置取出时间为 6～9 d，未再置入VSD 装置，胸腔闭式引流管拔除时间为34～41 d。 复查血常规生化，结果显示各炎性指标下降明显，并于出院时趋于正常。 颌面颈胸部CT 显示颌面颈部、纵隔感染范围逐渐变小，气道受压改善明显，组织间隙积气好转。 气管套管拔除顺利，无带管出院。 平均住院时间为 48 d（44～57 d），术后随访33～50 个月，感染未复发。

2.2 典型病例

患者男性，41 岁， 因左面部肿胀伴张口受限及呼吸困难4 d 入院，在外院行头孢及奥硝唑抗炎，地塞米松消肿治疗，效果不佳，肿胀向颈部扩散，无法平躺，既往有糖尿病史。 入院时查体：端坐呼吸，左颜面部、颌下区弥漫性肿胀，上至颧面部，后至颌后窝，下达锁骨上水平，皮肤色红，按压可及凹陷性水肿，触痛明显，张口重度受限。颌面颈胸部CT 显示：左侧面部，咽旁、颈深部及锁骨上皮下软组织间隙肿胀积气， 前上、 后上纵隔片絮状影及少量积气（图 1）； 血常规示： 白细胞 8.0×109/L，C 反应蛋白180.7 mg/L，体温 38.6 ℃，脉搏 116 次/min。 入院诊断：①左侧颌面颈部多间隙感染；②纵隔脓肿；③糖尿病。 入院当天完善术前准备后在全麻下行气管切开，左颈部弧形附加纵形切口，打开颊间隙、颌下间隙、咽旁间隙、椎前间隙、血管周围间隙及气管前间隙，吸出脓液，彻底清除坏死筋膜组织，用大量0.9%氯化钠溶液及淡碘伏溶液冲洗，在各感染间隙内植入聚乙烯醇泡沫材料，表面覆盖泡沫材料并将其与创缘皮肤间断缝合，贴敷聚氨酯贴膜，连接负压吸引装置（图 2）。

图1 术前CT 显示感染从颌面颈部扩散至上纵隔，气道受压变窄Figure 1 Preoperative CT images showing inflammation spreading from neck multi-space to superior mediastinum, and the airway constricted and displaced by nearby abscesses

图2 感染患者清创后置入VSD 的术后观Figure 2 Postoperative view of debridement and installation of VSD in infected patient

同期胸外科给予胸腔镜下纵隔脓肿引流术，探查到上纵隔及前纵隔均有巨大脓肿（图3），分别在前纵隔及胸顶部置入胸腔闭式引流管。 术后患者转重症监护室治疗，细菌培养结果显示为草绿色链球菌感染，给予注射用头孢曲松钠及甲硝唑氯化钠注射液抗炎治疗。术后1 周拆除VSD 引流装置，更换负压引流管引流。 术后2 周血常规：白细胞12.9×109/L，C 反应蛋白74.1 mg/L。 术后颌面颈胸部CT 复查：左侧颌面颈部、咽旁及前上纵膈肿胀积气较之前明显好转（图 4）。 术后 36 d 时逐步退管，术后 41 d 时完全拔除。 出院前复查血常规：白细胞 6.6×109/L，C 反应蛋白1.2 mg/L，颈胸部创面愈合可。

图3 胸腔镜下见上纵隔大量脓液流出Figure 3 Pus from superior mediastinum under thoracoscopy

图4 术后CT 显示感染明显好转，气道受压缓解Figure 4 Postoperative CT images showing that the infection was significantly controlled, and the constricted airway was relieved

3 讨论

由于口腔、 颌面部及颈部独特的解剖结构，单一的、控制不佳的感染易于向邻近间隙扩散，进而引起颌面颈部多间隙感染， 导致严重的并发症，诸如呼吸道梗阻、纵隔感染、败血症和感染性休克等[5]。 因此，迅速有效地控制局部感染，防止其沿着组织间隙扩散是治疗成功的关键。 目前颌面颈部多间隙感染的治疗主要包括广谱抗生素的应用、局部切开引流及感染控制后原发病灶的处理， 其中，有效地切开引流尤为重要。 传统方式切开后借助皮片、碘仿纱条及半管等的虹吸作用，将坏死物及脓性分泌物引出，每天进行1～2 次的冲洗换药，但常因脓腔位置隐蔽狭小或位置深在，换药时患者疼痛明显，出现引流不彻底，导致感染物蓄积，反而利于细菌生长繁殖，延长治疗时间，甚至加重感染程度[6]。 1992 年，Fleischmann 等[7]将传统的负压引流与现代密闭敷料相结合，提出VSD 概念，治疗感染的四肢，效果显著。 现VSD 技术已在普外科、骨科、烧伤整形科广泛应用， 我科自2016 年起陆续使用VSD 治疗颌面颈部多间隙感染。

VSD 是利用合适的负压，配合根据脓腔形态修剪的泡沫材料， 将脓液从感染创面持续不断地吸出，有效地减少局部有害物质对机体造成的生物性损害，使每个感染间隙都能充分引流，同时持续的负压使脓腔范围变小。 Saxena 等[8]的研究表明，负压能降低组织水肿，扩张小动脉，增加微循环血流速度，提高局部氧分压，改善局部缺氧环境，加上广谱抗生素的应用，其能彻底改变微环境。 长期的负压也能刺激伤口周围微血管生成，通过增加的血运提供更多的吞噬细胞及抗体成分，加强抗感染能力[9]。另外，创面覆盖生物膜能与外界隔绝，阻碍细菌侵入，预防继发感染的发生[10]。VSD 技术能最大限度地减少换药次数，减轻因换药给患者带来的痛苦。

VSD 敷料放置时间以1 周为宜， 因感染控制后，肉芽生长迅速，过晚拆除会致肉芽爬入泡沫敷料空隙，一方面增加拆除的难度，另一方面会损伤新形成的肉芽组织，增加出血，同时覆盖在创面表面的生物膜会因颈部活动等原因造成封闭性下降，进而使负压效果下降。 当负压引流量低于20 mL，CT 复查显示感染无进展时， 可将VSD 敷料尽早拆除。去除敷料后可见原修剪的VSD 敷料外形样窦腔存在，无脓液渗出，此时可放置负压引流管引流，全层缝合创面。如拆除VSD 敷料后见腔内仍有脓性分泌物，或者CT 显示有新进展的脓腔存在，则仍可再次放置VSD 负压引流装置。

若颌面颈部感染控制不及时，感染可通过颈深筋膜沿气管前间隙、内脏血管隙和内脏血管后隙向周围扩散，加上重力、呼吸及胸腔负压的作用，感染进而下行至纵隔，引起DNM[1]。 大部分DNM 与心血管手术、食管与支气管穿孔、肺炎的纵隔扩展有关，口咽部及颈部多间隙感染的扩散也是重要因素之一[11]。据报道，DNM 的致死率约为 11%～40%[12-14]。因此，早期发现、早期诊断显得尤为重要。 Estrera 等[3]提出DNM 的诊断标准： ①严重的口咽感染症状；②CT 等影像学检查显示纵隔炎症； ③通过手术确认纵隔感染的存在； ④口咽部感染与DNM 存在必要的联系。 因此，当颌面颈部感染患者逐渐出现吞咽困难、颈胸部疼痛甚至呼吸困难时，颌面外科医生就要考虑感染可能波及了纵隔[15]。 CT 除了可以早期诊断DNM 外，也可以明确DNM 的分型[4]，它还能帮助术者制订有效的治疗措施与最优的引流途径；因感染进展迅速，术后也需进行CT 检查，评估引流的效果。

鉴于DNM 发展迅猛，致死性高，手术治疗已成为共识，但是对手术的入路及术式未达成一致。 对于DNM1 型（感染位于气管分叉水平以上的上纵隔），可以通过颈部切开引流进行治疗，术中配合电视纵隔镜（video-assisted mediastinoscopy，VAM），可视化下将纵隔脓肿引流、清创[16]。 对于 DNM2A 型（感染位于下前纵隔），可以通过剑突下及颈部切口引流，必要时辅以胸腔引流，当出现心包积液时采用胸骨切开术[4]。 正中胸骨切开术因能提供较好的暴露视野，也常在前纵隔感染中应用[17]，但是要掌握好适应证，其会导致潜在的胸骨感染，特别是胸骨骨髓炎的可能[18]。 对于 DNM2B 型（感染波及下后纵隔），若要彻底地清创引流则需要采用常规的开胸手术（后外侧入路）， 同时需在左侧胸腔行辅助切口进行胸腔镜检查。 但也有学者指出，开胸手术对于DNM 患者，特别是全身状况极差、无法耐受的患者太过激进[19]。 Cho 等[20]指出，类似的手术入路会增加住院天数，使败血症的发生率及死亡率增高。 Qu 等[15]以第四胸椎为界， 对第四胸椎以上的Ⅰ型DNM 采用颈部及锁骨上窝的切口引流， 必要时行右侧开胸术，第四颈椎以下的DNM 采用后外侧入路， 以确保彻底暴露前后纵隔，彻底清创引流。 虽然开胸手术治疗DNM 的死亡率要比非手术治疗低， 但这一术式仍不被广泛接受，这也是争议所在。 随着微创理念的提出，电视胸腔镜（video-assisted thoracic surgery，VATS）一出现便备受青睐，它具有较小的手术创伤、低产量的炎性因子、较轻的术后疼痛等优势。 因此，在术后的血流动力学稳定性和呼吸功能的恢复上，VATS 有巨大的潜能，并且应用VATS 后，术后瘢痕不明显，感染吸收控制良好，无须二次手术干预[21]。本次入组的3 例患者，为2A 及2B 型，感染重，其中有1 例患者术前CT 显示为1 型， 在胸腔镜下发现前下纵隔也有受累。 胸腔镜入路的选择主要根据脓肿的范围而定，一般以右侧为主，左侧有主动脉弓的存在，影响操作视野，会增加手术难度，并且左侧的脓肿也可以在胸腔镜下经右侧清除[15]。 我们所选的3 例患者中， 其中1 例左侧脓肿有少量脓液，后经右侧引出。 早期纵隔脓肿，所在位置的脏胸膜与壁胸膜间组织常疏松， 可通过钝性分离寻找界限，如局部粘连，一旦钝性分离出现间隙，循间隙找到包裹的脓腔即可，如实在无法分离，则可改用开胸术。闭式引流管拔除前需要行胸部CT 检查，明确无新生脓腔包裹，当引流液清亮，量低于100 mL/d 时，可考虑拔管，拔管时每日退管1 cm 左右，约1 周完全拔除，防止因一次拔除后形成管道脓腔。

口腔颌面部多间隙感染合并DNM 是由需氧菌及厌氧菌在内的多种细菌感染引起的，入院后需给予广谱抗生素治疗，在抗生素的选用上，细菌培养及药敏试验结果可作为参考，脓液细菌培养结果阴性不代表无菌生长，可能与取材方法、时间节点等多种因素有关[22]。 阳性结果也要排除院内感染的常驻菌群，在药物的更改上也要结合患者应用抗生素后的临床体征改变情况。 另外，进行多次血象检查、血培养检查是必不可少的，可根据炎性指标，如白细胞、C 反应蛋白、降钙素等结果及时调整或终止抗生素的使用。 在重症监护室，我们常采用50 mL 的0.9%氯化钠溶液与4.5 g 的注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠进行微泵泵注 （每8 h 1 次），100 mg 注射用盐酸万古霉素加入50 mL 0.9%氯化钠溶液中进行微泵泵注（每12 h 1 次）。除应用抗生素外，控制血糖也极为关键，该3 例患者均有糖尿病史，血糖控制欠佳，在患者鼻饲流质+肠外营养时，我们参考内分泌科意见，将胰岛素注射液加入葡萄糖注射液中进行滴注，动态监测血糖情况，待患者饮食恢复正常后，给予皮下注射胰岛素。 及早地切开引流、保持呼吸道通畅（气管插管或气管切开）、密切监测生命体征、加强营养支持、维持水电解质和酸碱平衡，也是至关重要的。

综上所述，VSD 联合胸腔镜下闭式引流治疗颌面颈部多间隙感染伴DNM，清创彻底、创伤小、并发症少，有一定的临床推广价值。