基于2018版LI-RADS MRI分类诊断肝细胞癌的效能*

梁旭,谭雄木,刘圆圆,杨学刚,周鹏

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 影像科

肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是肝脏最常见的原发恶性肿瘤[1]，在高风险患者中HCC可依靠CT及MRI影像检查确诊，无需病理诊断，但对肝脏疾病影像征象的描述、解释及诊断往往缺乏统一标准，从而造成影像医生或与临床医师之间沟通不畅[2]。为规范HCC高危患者CT和MRI影像学征象描述及诊断报告，美国放射学院于2011年首次发布肝脏影像报告及数据系统(liver imaging reporting and data system，LI-RADS)，并进行了多次更新，简化了影像征象的定义及分类标准[3]，LI-RADS统一的影像标准及简便的分类方法越来越多地被临床实践所采用。国外关于LI-RADS文献报道较多[4-5]，国内文献报道较少[6]，因此我们应用最新的LI-RADS 2018年版分类法对经病理证实的肝脏病变进行回顾性分析，旨在评价LI-RADS 2018版诊断HCC的效能及阅片者间一致性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017年9月至2020年9月间四川省肿瘤医院符合以下纳入及排除标准患者的临床及影像资料，纳入标准：1)有HCC高危因素，如慢性乙肝、丙肝、肝硬化或长期酗酒；2)年龄>18岁；3)有完整的手术或穿刺病理记录;4)术前或穿刺前2周内行MRI增强检查，且至少有一个观察病灶；5)没有经过治疗的患者。排除标准：1)先天或血管性疾病导致的肝硬化；2)临床资料不完整或图像质量不佳；3)弥漫病灶。共纳入161例患者(177个观察病灶)，男性130例，女性31例，年龄中位数59岁(26～78岁)。

1.2 MRI检查方法

MRI采用Siemens Skyra 3.0T磁共振仪，18通道体部相控阵表面线圈，扫描范围包括膈顶至右肾下极水平，平扫常规行T1WI横轴同反相位、T2WI横轴位及冠状扫描，增强扫描采用T1-VIBE序列，造影剂为钆喷酸葡胺(0.2 mmol/kg体重)，经高压器注射造影剂(流速2.0 mL/s)后约20 s、50 s、180 s行肝脏动脉期、门脉期及延迟期扫描。

1.3 影像征象分析及LI-RADS分类标准

两名放射科医师盲法独立对影像资料进行回顾性阅片，医师1为具有影像诊断工作经验10年的主治医师，医师2为具有影像诊断工作经验3年的住院医师。分析有无LI-RADS定义的主要征象(非动脉期高强化、非周边廓清、包膜强化)；LR-M征象(环形动脉期高强化、周边廓清、中心延迟强化、靶样弥散受限、缺血坏死、浸润性表现)；非HCC特异性的恶性辅助征象(弥散受限、轻中度T2WI高信号、晕状强化、实性肿瘤内乏脂、实性肿瘤内乏铁)；HCC特异性辅助征象(无强化包膜、结中结征象、肿瘤内出血、肿瘤内含脂肪)；支持良性的辅助征象(与血池强化同步、无扭曲血管、瘤内铁沉积、显著T2WI高信号)等；两名医生根据LI-RADS 2018版分类法则[7]，把所有病灶分类为LR-1～LR-5类及LR-M，LR-1类为肯定良性，LR-2类可能良性，LR-3类可疑HCC，LR-4类可能HCC，LR-5类肯定HCC，LR-M肯定恶性，但非HCC特异性。

1.4 统计学分析

应用SPSS 24.0统计软件，Kappa一致性检验两名阅片者LI-RADS分类及各征象,K值解释如下：0.01～0.20为一致性差，0.21～0.40为一致性一般，0.41～0.60为一致性中等，0.61～0.80为一致性较好，0.81～1.0为一致性好。计算LI-RADS 2018版诊断HCC、灵敏性、准确性，McNemar检验两名医生各诊断效能指标的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果

161例患者共177个观察病灶，包括病理证实的HCC 126个，非HCC恶性肿瘤37个(肝内胆管细胞癌26个，混合型肝细胞—胆管细胞癌7个，转移瘤2个，肉瘤样癌2个)，良性病变14个(血管瘤4个，再生结节4个，不典型增生结节2个，错构瘤1个，炎性假瘤1个，血管畸形1个，胶原化结节1个)。所有病例均经穿刺或手术切除后组织病理检查证实，其中4个肝内胆管细胞癌及1个混合型肝细胞—胆管细胞癌为穿刺活检证实。

2.2 LI-RADS分类结果的一致性评判

根据2018版LI-RADS分类法则，两名医生对LI-RADS总体分类及分类为LR-5的一致性较好，Kappa值为0.727(95%CI：0.625～0.830)及0.814(95%CI：0.728～0.900)(表1、2)。

表1 两名医生LI-RADS分类结果

表2 LI-RADS分类一致性

2.3 LI-RADS诊断HCC的效能

以LR-5为阳性值，两名医生诊断HCC的灵敏性、特异性及准确性差异均无统计学意义(P>0.05)；以LR5/4为阳性值，两名医生诊断HCC的灵敏性、准确性差异无统计学意义(P>0.05)，特异性差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两名医生应用LI-RADS诊断HCC的效能。

2.4 LI-RADS主要征象及辅助征象一致性评判

LI-RADS定义的HCC主要征象中，非环形动脉期高强化及非周边廓清发生率高，一致性较好，Kappa值分别为0.767、0.605，而强化包膜一致性中等，Kappa值0.488(图1)；LR-M征象中，环形动脉期高强化一致性好，Kappa值为0.664，周边廓清一致性差，其余征象表现一般或中等一致性；辅助恶性肿瘤征象中，弥散受限、轻中度T2WI高信号及肿瘤内出血征象一致性较好，其余征象发生率不高，表现为差或一般的一致性。

表4 LI-RADS主要征象及辅助征象一致性评判

图1 肝右叶肝细胞癌(LR-5)

3 讨 论

在我国以乙肝病毒感染及肝硬化为主的人群中，本研究验证了2018版肝脏影像报告数据系统对HCC高危人群行LI-RADS分类及主要影像征象判读有较好的阅片者一致性，诊断原发性肝细胞癌的较高效能。本研究中两名阅片者分类全部LI-RADS的Kappa值为0.727，与国内杜婧等[8]报道LI-RADS分类Kappa值0.71大致相同；两名阅片者分类为LR-5的Kappa值为0.814，与国外Abdel等[4]报道分类为LR-5的Kappa值为0.839大致相同；但我们发现两名阅片者分类LR-4的一致性为中等，动脉期肝内乏血供病灶，尤其是小病灶在LR分类时需谨慎，可以借助辅助征象，使用肝胆特异性造影剂可能提高小病灶的鉴别诊断[9]。

本研究证实LI-RADS诊断HCC有较高的效能，两名阅片者以LR-5为阳性标准，诊断HCC的敏感性、特异性、准确性分别为77.8%、90.2%、81.4%及76.2%、88.2%、81.4%，差异均无统计学意义。Esposito等[10]报道LI-RADS诊断HCC的ROC曲线下面积为0.850，一项针对LI-RADS 2018版的Meta分析显示LR-5类诊断HCC的敏感性为70%，特异性91%[11]；另一项Meta分析显示LR-5/4诊断HCC的敏感性和特异性约88.4%和81.7%[12]，本研究LR-5、LR-5/4诊断HCC的敏感性和特异性与上述文献报道接近。国内杨采薇等[13]研究报道LR-5诊断HCC的敏感性为87.6%，特异性为73%，LR-5/4诊断的敏感性为96.9%，特异性为67.6%，分析差异的原因在于该研究使用的是肝胆特异性造影剂钆塞酸二钠MRI增强检查，而本研究使用的是细胞外造影剂钆喷酸葡胺，文献报道使用Gd-EOB-DTPA增强检查能够提高检出HCC敏感性[14-15]。

本研究证实LI-RADS定义的诊断HCC的三个主要征象中非环形动脉期高强化、非周边廓清阅片者一致性好、显示率高，与既往文献报道大致相符[16]，但包膜征象一致性为中等，识别率阅片者差异大，与国内王鹤等[17]报道基本相同，包膜的形成通常是肿块周边被压缩的肝实质、纤维成分或扩张的血窦/血管组成[18]；除弥散受限、轻中度T2WI高信号及肿瘤内出血征象外，其余辅助恶性肿瘤的征象发生率不高，且一致性表现为差或一般的一致性。LI-RADS 2018版对分类为LR-M做了明确定义[19]，我们证实LR-M靶样征象环形动脉期高强化一致性较好，这有利于分类非HCC恶性肿瘤为LR-M类，能提高LI-RADS诊断HCC的特异性，本研究LR-M病例相对较少，下一步可针对非HCC恶性肿瘤病例与HCC对照研究，以进一步验证LR-M征象诊断非HCC的效能。

本研究两名阅片者均有部分非HCC恶性肿瘤错误分类到LR-5类或LR-4类。分析原因为纳入病例含有相当比例的混合型肝细胞-胆管细胞癌，多数学者认为其表现与HCC相似[20-21]，降低了诊断HCC的特异性，混合型肝细胞—胆管细胞癌的影像征象有待进一步研究。

我们的研究有一些局限性，首先，我们的研究为单中心回顾性研究，病例来源均为病理结果证实的，且良性病例较少，存在选择性偏倚；第二，由于没有使用肝胆特异性造影剂及缺少随访时间，没有评估包括肿瘤“阀值增长”及“肝胆期低信号”等LI-RADS所有主要及辅助征象；第三，由于绝大数伴有静脉内癌栓患者不能进行手术，因此缺少LR-TIV类的研究。

总之，肝脏影像报告和数据系统2018版诊断HCC有较高的效能，其主要征象及分类的判读有较好阅片者一致性；我们期望肝脏影像报告数据系统在临床工作中被广泛认识及应用。

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