鼻内镜下治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床及预后分析

赵春蓉，税磊，余文兴，杨宇，谭浠，杨森

629000 四川 遂宁，遂宁市中心医院/重庆医科大学附属遂宁市中心医院/川北医学院附属遂宁医院 耳鼻咽喉科

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasal inverted papilloma,SNIP)是常见于鼻腔鼻窦黏膜的一组上皮组织性良性肿瘤[1]，SNIP属于鼻腔鼻窦Schneiderian乳头状瘤中最常见的类型之一[2]，约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.4%～4.7%[3]，全人群发病率约为0.2/10万～0.6/10万，好发于50岁左右的男性[4]。目前普遍认为SNIP属于良性肿瘤，但是由于其具明显的局部侵袭性、较高的易复率以及较高的恶变率等一些偏向恶性肿瘤的特征[5-6]，同时由于SNIP对放射治疗不敏感，外科手术切除是其最主要的治疗方式，因此彻底的手术切除对SNIP的疗效及预后有着至关重要的作用[7-8]。早期SNIP的经典术式包括鼻腔外侧壁切除术或单纯鼻内镜手术或鼻内镜辅助下柯-陆氏入路手术，如何做到彻底清除肿瘤组织的同时最大程度保留患者的鼻腔功能，预防鼻面部损伤，并降低术后复发率及恶变率是目前鼻科临床研究的热点问题[9-10]。为了解不同术式的特点与疗效，并分析SNIP预后相关因素，以期选择最佳的手术方式，本研究回顾性分析了我院2011年1月至2018年12月收治的91例SNIP患者，根据不同分期及手术适应征选择鼻侧切、单纯鼻内镜手术和鼻内镜辅助下柯-陆氏手术进行治疗，现将临床疗效及预后情况分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院2011年1月至2018年12月收治的91例SNIP患者作为研究对象。纳入标准：1)术前经鼻内镜及CT和(或)MRI明确探查和定位来源，且经术后经病理确诊为内翻性乳头状瘤；2)初次接受手术治疗患者；3)单侧手术患者；4)患者及家属知情同意参与本研究。排除标准：1)发生恶变患者；2)合并有肝、肾、肺及心脑血管等严重器质性疾病患者。

1.2 手术方法

1)鼻侧切组：气管插管成功行全身麻醉后，采用经内眦鼻侧切口术式或经眉弓转内眦切口术式，视患者肿瘤组织具体情况，依次暴露上颌骨额突、梨状孔鼻骨、鼻腔及鼻窦肿瘤，用息肉钳分次清除肿瘤组织。术毕冲洗鼻腔，凡士林纱条填塞术腔，切口缝合，加压包扎；术后给予预防感染性抗菌药物治疗3～5 d，止血药物治疗2～3 d，填塞物术后2 d取出;2)单纯鼻内镜组：气管插管成功行全身麻醉后，首先在鼻内镜直视下认真探查患者肿瘤组织的具体位置、大小及侵犯范围，对鼻腔内肿瘤组织采用削刨器从肿瘤基底部完全切除肿瘤组织，对侵犯蝶窦的肿瘤组织，开放蝶窦彻底清除肿瘤组织，对侵犯筛窦的肿瘤组织，开放筛窦将额隐窝暴露彻底清除肿瘤组织，对上颌窦肿瘤组织行钩突切除，并扩大上颌窦口部位，切除上颌窦内侧壁。术后处理同鼻侧切组；3)鼻内镜辅助下柯-陆氏入路手术：气管插管成功行全身麻醉后，在鼻内镜辅助下直视肿物并进入窦腔，开放筛窦，全层剥离刮除原发肿瘤及筛房、额窦、蝶窦内的肿瘤组织及可疑病变黏膜。采取高分子膨胀海绵填塞术腔部位，缝合切口；术后给予抗菌药物治疗3～5 d，止血药物治疗2～3 d，填塞物于术后2 d取出。

1.3 观察指标及术后随访

1)手术相关指标：收集3组患者的手术时间、术中出血量、住院时间;2)术后并发症：记录3组患者术后并发症的发生率，主要包括出血、鼻泪管损伤、脑脊液鼻漏、术腔粘连、创口狭窄、视力障碍、伤口麻木等;3)术后随访：主要通过电话或门诊方式随访患者术后的生存情况及肿瘤复发情况，随访截止至2020年3月31日。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学分析，对服从正态分布或近似服从正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料采用中位数四分位间距M(Q1～Q3)表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH秩和检验，两两比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用率/百分比/构成比(%)表示，组间比较采用χ2检验。复发率的比较采用Log-rank法，采用Cox回归模型筛选患者复发率的影响因素；以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

根据不同分期及手术适应证选择不同治疗方式，分为鼻侧切组(n=25)、单纯鼻内镜手术组(n=36)和鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组(n=30)，3组患者在性别、年龄、病变侧别之间，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而不同Krouse分期之间存在差异(P<0.05)，鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组Ⅲ期患者的比例更高(表1)。

表1 一般资料比较

2.2 不同手术方式患者手术相关指标比较

3组患者的手术时间、术中出血量、住院时间之间均存在统计学差异(均P<0.05)。进一步两两比较发现，鼻侧切组的手术时间、术中出血量、住院时间均高于单纯鼻内镜手术组和鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组(均P<0.05)；鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组的手术时间和术中出血量高于单纯鼻内镜手术组(均P<0.05)，而住院时间在单纯鼻内镜手术组和鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组之间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 不同手术方式组患者手术相关指标比较

2.3 不同手术方式患者术后并发症比较

鼻侧切组术后共出现6例并发症，包括2例术后出血、2例鼻泪管损伤、1例创口狭窄、1例伤口麻木，并发症发生率为24.0%；单纯鼻内镜手术组术后共出现3例并发症，包括2例鼻泪管损伤和1例伤口麻木，并发症发生率为8.4%；鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组共出现3例并发症，包括2例术后出血、1例术腔粘连，并发症发生率为10.0%。3组Ⅰ期患者并发症发生率均为0，Ⅱ期、Ⅲ期患者以及全部患者的并发症发生率之间差异均无统计学意义(均P>0.05)(表3)。

表3 三组患者术后并发症发现情况比较

2.4 生存分析

91例患者术后随访24～111个月，平均随访58.5个月。鼻侧切组术后复发12例，复发率48.0%，单纯鼻内镜手术组术后复发7例，复发率19.4%，鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组术后复发5例，复发率16.7%。3组Ⅰ期、Ⅱ期患者复发率之间，差异无统计学意义(均P>0.05)；3组Ⅲ期患者术后复发率存在差异(P<0.05)，两两比较发现Ⅲ期鼻侧切组的术后复发率分别高于单纯鼻内镜手术组和鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组(均P<0.05)；3组患者总体复发率存在差异(P<0.05)，两两比较发现鼻侧切组的术后总复发率分别高于单纯鼻内镜手术组和鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组(均P<0.05)，而单纯鼻内镜手术组和鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组的总体复发率之间差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 不同手术方式患者术后复发情况比较

2.5 预后影响因素分析

本研究纳入了对生存率可能有影响的因素包括有性别、发病年龄、Krouse分期及手术方式。单因素分析采用Log-rank法比较复发率的差异(表5)，进一步采用Cox回归模型分析影响患者术后复发的独立影响因素，结果显示性别、发病年龄、Krouse分期均不是影响患者术后复发的独立影响因素，仅不同手术方式是影响患者术后复发的独立影响因素。(表6)。

表5 影响SNIP术后复发率的单因素分析

表6 影响SNIP术后复发率的多因素Cox回归分析

3 讨 论

SNIP目前虽然被认为是良性肿瘤，但由于其生长特性在肿瘤进展过程中会破坏鼻腔鼻窦的骨质结构，主要表现呈现为鼻腔鼻窦黏膜以及基底膜浅表面扩散性生长的特点[11-12]。因此，SNIP具有较高的复发率和较高的恶变风险，该病的发病机制目前尚未完全明确，相关研究认为可能与病毒感染、炎症反应、上皮生化、环境及遗传等有关，是一种多因素、多阶段共同作用造成的疾病[13-14]，手术治疗是其首选的治疗方案，术中是否能彻底清除肿瘤组织及受累的鼻腔鼻窦黏膜是术后肿瘤复发的重要影响因素[15]。

彻底清除肿瘤组织以及受累的黏膜组织，需要一个视野清晰、暴露充分手术操作范围，鼻内镜手术相比于传统的鼻侧切开放性手术，其可以在鼻内镜直视下进行手术操作，手术视野更清晰、操作范围更广泛、手术时间更短、出血量更少，头面部周围的正常结构损伤也更较小[16-17]。但是要成功完成鼻内镜下SNIP切除术，需要术者反复练习熟练的掌握鼻内镜操作技术，同时鼻内镜手术也有其适应证，对于病变范围过大或鼻内镜下无法清晰的暴露病变部位的患者，需要在鼻内镜辅助下联合柯-陆氏入路手术，从鼻外径路清除肿瘤组织[18]。本研究3组手术患者的性别、年龄、病变侧别构成无统计学差异，基线资料具有可比性。由于Krouse分期不同患者的肿瘤位置、病变程度、侵犯范围不同，因此本研究鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组纳入的Ⅲ期更多，全组均未纳入Ⅳ患者。

研究结果显示，鼻侧切组的手术时间、术中出血量、住院时间均高于单纯鼻内镜手术组和鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组；鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组的手术时间和术中出血量高于单纯鼻内镜手术组，住院时间在单纯鼻内镜手术组和鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组之间无明显差异。由于鼻侧切手术进路创伤较大，手术时间相应延长，术中出血量也增大。由于柯-陆氏手术在手术创口上较单纯鼻内镜手术组了一个手术切口，因而对患者的损伤更大，造成术中出血量更多、手术时间也相应的延长[19-20]。本研究中3组Ⅰ期患者并发症发生率均为0，Ⅱ期、Ⅲ期患者以及全部患者的并发症发生率之间差异均无统计学差异，说明内镜下肿瘤切除术和鼻内镜辅助下柯-陆氏手术的治疗效果与开放性手术相当，均能有效的治疗SNIP患者。但同时值得注意的是，3组术后总体复发率以及Ⅲ期患者的术后复发率之间存在统计学差异，鼻侧切组的总体复发率分别高于另外两组内镜手术组，但Ⅲ期患者在两组内镜手术组间仍存在差异，单纯鼻内镜手术Ⅲ期患者的术后复发率明显高于鼻内镜辅助下柯-陆氏手术患者。预后影响因素的多因素分析结果也显示，不同手术方式是影响患者术后复发的独立影响因素，鼻内镜辅助下柯-陆氏手术组相对于鼻侧切组术后复发风险更低。结果提示，对于SNIP的Ⅲ期患者由于其肿瘤组织的范围及侵犯程度可能更适合采用内镜辅助下柯-陆氏手术[21-22]。

综上，单纯鼻内镜下手术及鼻内镜辅助下柯-路氏手术均能安全有效的治疗SNIP，对不同分期的SNIP可以采用不同的内镜手术，具体术式的选择应根据患者具体肿瘤侵及范围及病情具体综合考虑。但由于本研究为单中心、回顾性研究，纳入的样本量偏少，单纯比较不同术式与肿瘤复发之间的关系可能存在一定偏倚，还有待进一步扩大样本量进行多中心、前瞻性队列研究进行探讨。

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