上海市浦东新区2010—2019年1 408例产科危重孕产妇现况分析

蒋美芳， 施君瑶， 董 倩

(1. 上海市浦东新区妇幼保健所，上海 201300； 2. 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科，上海 200127)

孕产妇死亡率是衡量国家或者地区医疗卫生水平的重要指标之一，2015年全球孕产妇死亡率为54/10万，其中发达国家孕产妇死亡率为3～12/10万[1]。2015年上海市孕产妇死亡率6.66/10万，持续下降到2018年的1.15/10万，因此近几年始终保持国际领先水平[2]。孕产妇死亡往往发生于产科危重孕产妇中，因此能否成功救治危重孕产妇是降低孕产妇死亡率的关键。上海市浦东新区年分娩量占全上海市1/4，每年救治占全市1/3的危重孕产妇。为进一步总结经验，做到危重孕产妇的早期预防、早期识别、早期干预，现对2010—2019年上海市浦东新区发生并上报的1 408例产科危重孕产妇病例概况进行分析，为制定本地区产科质量管理相关制度提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010年1月1日—2019年12月31日上海市浦东新区所有助产医疗机构上报的产科危重孕产妇病例1 408例，不包括自我要求的计划生育相关并发症及异位妊娠所致危重情况。上海市为了将医疗干预尽可能做在发生濒临死亡前，要求各级各类助产机构和区级妇幼保健专业机构依据上海市卫生局下发的《上海市产科质量管理要求》的通知〔沪卫疾妇[2007]1号〕文件要求及时上报危重孕产妇病例，上报范围包括。(1) 直接产科原因： 即产科出血(>2 000 mL或出现休克、DIC者)，重度子痫前期(心衰、肾衰、脑出血、HELLP综合征等)，子痫，羊水栓塞。子宫破裂、各种产科疾病所致DIC，妊娠期急性脂肪肝、其他危及生命产科疾病等妊娠并发症。(2) 间接产科原因： 妊娠合并心衰，重症肝炎，重症感染，重症胰腺炎，多脏器功能障碍综合征(mutiple organ dysfunction syndrome, MODS)、免疫系统疾病活动期伴多脏器功能受损，脑血管意外，癫痫持续状态，昏迷，休克(感染性、心源性、过敏性、失血性、神经源性等)，恶性肿瘤晚期等。

1.2 研究内容

2010至2019年各年期间产科危重孕产妇平均年龄、危重发生孕周、产科危重孕产妇转归、直接产科原因、间接产科原因占比及危重原因顺位。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 产科危重孕产妇发生概况

2010—2019年上海市浦东新区共上报产科危重孕产妇共1 408例，同期孕产妇数为441 410例，产科危重孕产妇发生率为0.32%。历年发生例数为89～207例，总体上产科危重孕产妇发生率呈上升趋势，差异具有统计学意义(χ2=46.792，P=0.000)，见图1。

图1 2010—2019年上海市浦东新区产科危重孕产妇发生率Fig.1 Incidence rate of critically ill pregnant women in Shanghai Pudong New Area from 2010 to 2019

2.2 年龄和危重发生孕周

1 408例患者平均年龄为(29.9±5.5)岁，近10年孕产妇平均年龄逐渐呈上升趋势，差异有统计学意义(F=4.738,P<0.001)。危重发生孕周方面，平均危重发生孕周为34(28～37)周，10年期间危重发生孕周差异无统计学意义(χ2=11.307,P=0.255)，见表1。进一步分析发现，不同危重因素危重发生孕周不同，直接产科原因危重发生平均孕周为36(33～38)周，而间接产科原因危重发生平均孕周为31(23～35)周，差异有统计学意义(Z=-15.690,P=0.000)。

表1 2010—2019年上海市浦东新区产科危重孕产妇年龄和孕周分布Tab.1 The distribution of age and gestational weeks of critically ill pregnant women in Shanghai Pudong New Area from 2010 to 2019

2.3 转归

2010—2019年上报的产科危重孕产妇转归见表2。10年间1 408例患者中有34例发生了死亡，病死率为2.41%。历年危重病死率呈下降趋势。将2010—2019年每五年进行划分，2010—2014年(前5年)及2015—2019年(后5年)两个时间段，通过比较发现，后5年危重孕产妇病死率1.8%(14/761)较前5年病死率3.09%(20/647)有下降，但差异没有统计学意义(χ2=2.324,P=0.127)。

表2 2010—2019年上海市浦东新区产科危重孕产妇转归Tab.2 Outcomes of criticallyill pregnant women in Shanghai Pudong New Area from 2010 to 2019

2.4 疾病谱情况

在危重孕产妇疾病谱方面，2010—2019年这10年间直接因产科原因导致的共有753例，占比53.5%；2010—2014年直接产科原因与间接产科原因分别是326例和321例，直接产科原因占比50.3%，两者占比相当；2015—2019年直接产科原因与间接产科原因分别是427例和334例，直接产科原因所致危重孕产妇的占比较前升高，两者差异有统计学意义(χ2=4.605,P=0.032)。

而从危重孕产妇疾病谱顺位发现，危重原因前3顺位主要以产科出血、子痫前期/子痫、妊娠合并心脏病、妊娠合并血液病为主。2013—2014年，血液系统疾病为危重原因占比有所提升，产科出血始终在危重孕产妇的危重原因中占第1顺位。2010—2014年(前5年)以子痫前期/子痫为第2顺位；2015—2019年(后5年)以妊娠合并心血管疾病为第2顺位，见表3。按照专科医院和综合医院产科危重孕产妇疾病谱上报数字显示，妇产科专科医院前五位均为直接产科原因，前3是产科出血、子痫前期/子痫和妊娠期急性脂肪肝；综合性医院前3位是产科出血、心血管疾病和子痫前期/子痫。前5位病谱中间接产科原因占了41.28%(心血管疾病22.32%、血液系统疾病13.88%和免疫系统疾病5.08%)，见表4。

表3 2010—2019年上海市浦东新区产科危重孕产妇危重原因变化情况Fig.3 The change of main causes of critically pregnant women in obstetrical departments in Shanghai Pudong New Area from 2010 to 2019

表4 2010—2019年上海市浦东新区产科专科医院与综合医院产科危重孕产妇危重原因分布顺位Fig.4 The distribution sequenc of main causes of critically pregnant women in specialized obstetrical and gynecology hospital and general hospital in Shanghai Pudong New Area from 2010 to 2019

进一步分析产科危重孕产妇死亡病谱发现，10年期间34例孕产妇死亡中间接产科原因有26例，占比76.5%。2010—2014年(前5年)直接产科原因与间接产科原因分别是5例和15例；2015—2019年(后5年)直接产科原因与间接产科原因分别是3例和11例，差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000)。因此无论前5年还是后5年，孕产妇死亡均以间接产科原因为主，在26例因间接产科原因中有13例合并心血管疾病,3例是脑卒中，8例产科因素中分别是3例产科出血、2例羊水栓塞、2例急性脂肪肝和1例重度子痫前期。

3 讨 论

上海市浦东新区占地面积广，年分娩量大，存在助产医疗机构多、分娩量不平衡和民营机构与公立医院并存的现象，致使浦东新区在孕产妇保健管理方面面临着严峻的考验。随着生育政策调整、生育观念的改变和辅助生殖妊娠率日渐上升[3]，高危高龄孕产妇比例明显增多，孕产妇发生合并症、并发症的风险明显增多。本研究显示，上海市浦东新区2010—2019年产科危重孕产妇的发生比例呈上升的趋势，这同国内外危重发生趋势一致[4-5]。自2007年起，上海市建立了覆盖全市的危重孕产妇诊治抢救中心，构建危重孕产妇转、会诊救治体系，上海市浦东新区妇幼保健所作为区域妇幼保健专业机构，在上海市妇幼保健中心业务领导下，负责孕产妇保健技术管理的具体组织和实施，努力协调各方资源，充分充当桥梁作用，落实危重孕产妇管理制度，加强各级各类医疗机构产科人才的培训，提高了产科服务能力；组织多学科救治团队加强对危重孕产妇的抢救，提高各级医疗机构的紧急处理能力，不断提高了危重孕产妇诊治水平。在产科危重发生率上升的情况下，其病死率呈下降趋势。然而从本研究也发现，随着时代进步，疾病谱的改变，对孕产妇保健管理提出新的挑战和思考。

3.1 加强30周岁孕产妇的妊娠预警评估及孕期保健

孕产期保健是妇女保健工作的重点内容,科学有效的产前检查是降低孕产妇和胎儿不良结局的有效措施。如何对孕产妇风险预警评估和监测，加强对高风险因素早期识别和早期干预，减少严重并发症发生或加强对合并内外科疾病的医疗监管，则是减少危重孕产妇的有效手段。高龄是高危因素之一，我国将35周岁及以上孕产妇定义为高龄孕产妇，在孕产妇风险评估中，年龄达35周岁者为黄色预警，超过40周岁孕产妇为橙色预警，林建华等[6]研究发现年龄与不良妊娠结局存在相关性，其结果发现年龄≤30周岁的孕产妇其妊娠糖尿病等产科并发症低于年龄30周岁以上的产妇。与此同时，邬瑞霞等[7]及周晓丽[8]也发现年龄超过30周岁是发生母胎不良妊娠结局的独立危险因素。而同样，本研究发现上海市浦东新区产科危重孕产妇平均年龄和孕产妇死亡的平均年龄分别是29.9岁和30岁，都接近30周岁，2010年至2019年危重孕产妇的平均年龄在不断上升，故而应加强30岁以上孕产妇的孕期保健。因此能否在以后孕产妇保健服务中，将年龄预警下调至30周岁，以便尽早发现妊娠相关高危因素或内外科合并症，值得进一步探索。

3.2 将重要脏器功能全面复查时间提前到孕32周，做到早发现、早诊断和早转诊

2018年，中华医学会妇产科学分会产科学组制定了《孕前和孕期保健指南(2018)》[9]，除首次产检时全面开展肝、肾功能和心电图检测，以进行全面评估高危因素外，一般没有高风险情况下，建议孕33～36周才逐步增加肝、肾功能和心电图的复查。在临床实践中总体完成孕晚期检查的时间可能在35～36周，一旦此时出现高危或危重情况，往往错过了转诊及治疗时间最佳时间，接诊单位比较被动，可能只能在短时间先稳定病情后立即终止妊娠，再行危重症的强化治疗。

本研究发现孕产妇出现危重情况的平均孕周虽然是孕34周，2010—2019年这10年期间危重发生孕周没有显著性差异，然而进一步分析发现间接产科原因危重孕产妇平均危重发生时间为31周，直接产科原因平均危重发生时间是36周。我国将34周前发生子痫前期定义为早发型子痫前期，而欧美认为孕32周之前发生的子痫前期定义为早发型子痫前期[10]，因此足以看出孕32周对于欧美国家有着重要意义。同时，作为第2顺位疾病即妊娠合并严重心血管疾病，孕期32～34周是产妇血容量达到高峰之时，也是心脏负担加重的三大阶段之一[11]，故而出现危重孕产妇往往可能出现在孕32周左右。本研究也发现因产科原因死亡的孕产妇有50%(13/26)是因合并严重心血管疾病而发生死亡。因此，为了更好地做到早期识别，早期转诊，建议在孕32周左右完成孕晚期的各重要脏器评估，一旦发现问题，及时请相关学科会诊或进行转诊，避免遗漏或者延误病情，关口前移，提高高风险重点孕妇及时转诊率及干预率，降低危重孕产妇发生，减少因间接产科原因孕产妇死亡。

3.3 重视妊娠期并发症，设立符合疾病谱的专病门诊

近10年疾病谱的改变表明，危重孕产妇中间接产科原因发生比例在下降，但是直接产科原因发生危重孕产妇所占比例在近5年有所上升。10年中产科出血一直位居危重病谱的首位，且近5年产科出血的危重例数有显著上升。由于过去20年我国剖宫产率高达46.2%[12]，曾被WHO认为是世界上剖宫产率最高的国家之一，随着瘢痕子宫逐渐增多，同时也由于我国人工流产率和重复人流率高等原因[13]，随着全面二孩政策的开放，再次妊娠时，发生胎盘相关疾病如凶险性前置胎盘、胎盘植入和胎盘粘连的发生率迅速增高，与之对应的产科风险尤其是产科大出血的风险大大增加。因此近年对胎盘相关疾病广泛关注，其诊断和预防产和救治产科大出血的能力也得到了很大的提高，尤其是如介入治疗和自体血回收技术等被引入，这些技术一般需要拥有专门的设备及介入医生的医疗机构才能开展。因此各级各类医疗机构如何加强对这类高风险孕妇评估，必要时应积极将有产科大出血可能的患者转诊至有技术条件和血制品充足的综合性医疗机构。从疾病谱顺位及百分占比可看出，上海市浦东新区利用综合医院的危重孕产妇中心，已全面提高危重转诊意识，有潜在产后出血高危因素的产妇及时转诊，在综合医院充分救治，降低了专科医院产后出血人数，同时综合医院利用多学科综合能力，如多学科会诊(multidis-ciplinary team， MDT)，有能力及时接诊更多风险高，难度高的凶险产后出血孕产妇，同时综合医院积极开展专病专治，通过亚专业聚焦，充分提高了就诊经验及就诊人数，不断提高技术水平，也是降低危重孕产妇比例及提高转归的重要原因。

妊娠合并严重心血管疾病近五年已经从第3顺位提升至第2顺位，目前间接产科原因中，妊娠合并心血管疾病仍是导致孕产妇死亡的重要原因。本研究数据显示在间接产科原因死亡的孕产妇中合并心血管疾病占50%。然而产科往往无法预防妊娠合并心血管疾病的发生，需要尽早妊娠风险评估，早期识别早期干预方能显著降低危重孕产妇的不良妊娠结局乃至死亡。李明等[14]也指出，提高各级医院的产前检查质量，由产科和相关多学科医生对患者进行综合评估，并加强其整个孕期管理，适时终止妊娠，从而改善妊娠结局。

2013年—2014年，血液系统疾病发生危重情况存在上升趋势，占据第3顺位，虽在研究结果中没有列出，但研究也发现，血液系统疾病、神经系统疾病、免疫系统疾病也往往是危重孕产妇发生危重原因的第4～6顺位。

所以，采取亚专业培养模式，加强危重疾病的诊治能力，开设妊娠合并心血管疾病、妊娠合并血液系统疾病、妊娠期高血压疾病等专病门诊，或建立多学科联合门诊，让患者可以得到更专业地孕期保健。

综上所述，加强30周岁孕产妇的妊娠预警评估及孕期保健，建议将全面复查时间提前到孕32周，做到早发现早诊断和早转诊，重视妊娠期并发症，设立符合疾病谱的专病门诊，让预防在先，真正做到三级预防理念，减少严重并发症甚至是危重情况的发生，从而进一步降低孕产妇死亡率。