疼痛管理对急性胰腺炎留观患者住院周期的影响

瞿小英， 李卓权

(1. 海军军医大学附属长海医院急诊科，上海 200433； 2. 同济大学医学院，上海 200092)

急性胰腺炎(acute pancreatitis， AP)是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年升高[1-2]，是急诊科常见多发病种[3]。腹背部疼痛是AP常见的临床表现，疼痛可以使得患者机体对炎症警觉，也可以使得患者精神高度紧张和痛苦以致病情恶化[4]。目前对疾患的疼痛研究已经引起了很多关注[5-6]，但是对AP患者的疼痛管理(pain management)研究仍然相对较少[7-9]，尤其是疼痛管理对患者住院周期的影响。《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》推荐意见[10]： 止痛是AP的重要辅助治疗措施，可根据病情慎重选择止痛药物(证据质量： 高，推荐等级： 强)。疼痛管理一般包括疼痛分级(pain scale)和镇痛治疗(analgesic treatment)。本研究回顾性分析海军军医大学附属长海医院2018年1月—2019年12月收治的AP患者疼痛管理情况，以及相关治疗对患者住院周期的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择海军军医大学附属长海医院2018年1月—2019年12月的AP患者563名。入组标准： 临床确诊为AP；神志清，能自我认知和互动交流；内科治疗；不分性别；年龄18周岁及以上。排除标准： 住院期间须要进行手术治疗；有其他严重合并症(如冠心病、糖尿病等)同时需要治疗；昏迷或者无法自主交流；60 d内有腹部手术史；就诊前已有慢性疼痛症状；服用镇痛药物；病历记录不完整；有滥用麻醉成瘾药物史；孕妇；年龄低于18周岁。AP患者的出院标准： 腹痛腹胀，恶心呕吐以及发热的症状消失，能够进食流质、半流质，而且血清淀粉酶和脂肪酶没有显著高于正常值。此研究方案通过我院伦理委员会专家审查(CHEC2020-146)。

1.2 方法

诊断标准[10]： (1) 急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；(2) 血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；(3) 增强CT/MRI呈AP典型影像学改变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。临床上符合上述3项标准中的2项，即可诊断为AP。

分类诊断标准[11]。(1) 轻症AP(mild acute pancreatitis， MAP)： 符合AP诊断标准，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症；(2) 中度重症AP(moderately severe acute pancreatitis， MSAP)： 伴有一过性器官衰竭(48 h内可以恢复)，或伴有局部/全身并发症；(3) 重症AP(severe acute pancreatitis， SAP)： 伴有持续(>48 h)的器官功能衰竭，改良Marshall评分≥2分。

采用数字评定量表(NRS)法评估AP患者疼痛情况，参考WHO的三步镇痛梯度[12]标准进行评估，将疼痛分为4级。0级(无疼痛)： 0分，无痛，1级(轻度疼痛)： 1～3分，平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响；2级(中度疼痛)： 4～6分，静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药物；3级(重度疼痛)： 7～10分，静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要使用镇痛药物。

常规镇痛治疗： 0级不使用镇痛药物，1级疼痛必要时使用50 mg吲哚美辛(消炎痛)纳肛镇痛，2级疼痛必要时肌注100 mg盐酸曲马多(曲马多)镇痛，3级疼痛必要时肌注50 mg盐酸哌替啶(杜冷丁)镇痛。其中“必要时”为患者要求，并且临床观察认为疼痛已经影响到患者配合治疗。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 一般情况

563名急诊留观住院AP患者一般情况如表1。其中男性为288例，女性为275例，女性患者平均年龄高于男性(P=0.037)。症状和体征为患者主诉和入院时查体，腹痛为主要症状(98.2%)，少数表现为无痛(1.8%)。腹胀、恶心和呕吐也是常见症状，分别占比为86.7%、65.9%。

2.2 不同AP分类患者的疼痛分级

563名AP患者中，MAP为484例(86.0%)，MSAP为62例(11.0%)，SAP为17例(3.0%)，见表2。MAP和MSAP患者人数的疼痛分级主要为2级(图1)，分别为289例和38例，分类内占比例分别为59.7%和61.3%；SAP患者的疼痛分级主要是3级，共9例，分类内占比为52.9%。0级疼痛患者在MAP、MSAP、SAP中比例为0.6%、8.1%、11.8%。

图1 不同AP分类患者疼痛分级数量比例分布Fig.1 The percentage distribution of inpatients in the different pain levels among the AP classifications

2.3 治疗和疼痛发展

不同患者对疼痛的耐受具有主观性，同时对镇痛的要求也存在差异。表3为不同AP分类患者在1级和2级疼痛情况下对镇痛要求情况，对于1级疼痛，MAP要求镇痛比例为17.4%，MSAP要求镇痛比例为77.8%，SAP均予以镇痛；对于2级疼痛，对于1级疼痛，MAP要求镇痛比例为91.3%，MSAP要求镇痛比例为76.3%，SAP均予以镇痛。0级疼痛无镇痛需求，3级疼痛均进行镇痛治疗。

表3 AP患者镇痛要求分布及比例Tab.3 The quantity and percentage of the inpatient on analgesic-treatment-claim

对于不要求镇痛的患者，可能会发生疼痛恶化现象，主要集中在MAP患者，其中5例由1级疼痛发展为2级疼痛，2例由2级疼痛发展为3级疼痛，见表4。

表4 不要求镇痛AP患者疼痛发展情况Tab.4 The pain development of non-analgesic-treatment-claim AP inpatients

2.4 镇痛对AP患者住院周期影响

对于MAP患者来说，0级疼痛患者住院周期为(3.3±0.6) d，1级疼痛镇痛为(5.0±1.6) d，1级疼痛不镇痛为(4.3±1.2) d，2级疼痛镇痛为(5.1±1.5) d，2级疼痛不镇痛为(3.9±0.8) d，3级疼痛为(4.0±0.8) d；对于MSAP患者来说，0级疼痛患者住院周期为(5.6±1.9) d，1级疼痛镇痛为(4.7±1.5) d，1级疼痛不镇痛为(4.0±1.4) d，2级疼痛镇痛为(6.5± 2.0) d，2级疼痛不镇痛为(4.2±1.1) d，3级疼痛为(6.1±2.0) d；对于SAP患者来说，0级疼痛患者住院周期为(13.0±1.4) d，1级疼痛镇痛为(11.7±2.1) d，1级疼痛不镇痛无数据，2级疼痛镇痛为(11.0±1.7) d，2级疼痛不镇痛无数据，3级疼痛为(11.8±1.9) d。MAP患者1级(P=0.035)和2级(P<0.001)疼痛镇痛组住院天数显著多于不镇痛组，MSAP患者1级疼痛镇痛与否住院周期差异无统计学意义(P=0.607)，MSAP患者2级疼痛镇痛组住院天数显著多于不镇痛组(P<0.001)，见图2。

图2 疼痛管理对AP患者住院周期的影响Fig.2 The pain management on the AP inpatients’ length of stay *P<0.05，**P<0.001

3 讨 论

AP疼痛的发病机制尚未完全明确，目前主要解释有[13]： 胰腺组织缺血坏死导致胰腺疼痛发生；炎性因子刺激胰腺周围神经；胰腺炎导致急腹症；胆石导致胆道系统阻塞和胰腺炎，引发剧痛；胰腺假性囊肿压迫等。急性发作性持续性上腹部疼痛是AP的主要症状，可持续数天到数个月，若不及时进行诊疗，通常会给患者身心造成非常大的影响。本次研究结果显示，98.2%的患者具有腹痛症状，因此，对AP患者进行疼痛管理，对于减轻患者痛苦和AP的治疗均非常具有临床意义。

从减轻患者痛苦角度出发，一般认为，镇痛治疗是有益于患者，尤其是对于癌痛患者[12]。然而保证医疗质量的前提下，缩短患者住院周期则是提高医疗效率、减轻患者经济负担和减少院内感染的重要指标。此次回顾性研究发现，AP患者以MAP分类为主。对于MAP患者进行镇痛治疗，包括1级疼痛镇痛使用非甾体抗炎药(NSAIDs)和2级疼痛镇痛使用的阿片类药物，均会导致患者住院天数显著增加。而对MSAP患者进行镇痛治疗，尤其是2级疼痛患者，也会显著增加患者住院天数。这与2019年美国的一项多中心队列研究一致(n=4 307)[14]，该研究发现吗啡当量最高的1/5患者住院时间中位数为5.0(3.2～8.7) d，而不接受阿片类药物治疗的患者住院时间中位数为3.0(2.1～4.5) d。阿片类药物在AP患者的镇痛治疗上被认为有效[15]，也存在争议[10]。在本研究中，关于不镇痛组发生疼痛恶化升级，在MAP患者1级和2级疼痛组中，仅有7例疼痛升级，占比4.6%；MSAP不镇痛治疗组中，无患者发生疼痛恶化。早期保守治疗有利于AP患者恢复[16]，研究表明，早期进行饮食和活动干预，同时减少阿片类药物使用，对于AP患者增强恢复是行之有效[17-18]。

AP患者疼痛不总是跟AP病情严重程度相关，因此，明确AP病情非常重要，非3级疼痛的MAP患者，应慎重进行镇痛治疗，减少NSAIDs和阿片类药物的使用，同时采取其他减轻患者痛苦和加强患者恢复的干预措施。考虑到SAP的病情凶险，有较高的死亡率，在临床上对患者镇痛要求控制相对宽松，镇痛后对AP病情发展的影响，尤其是SAP，还需要进一步研究。