骨科手术患者排气时间影响因素分析

苗芳芳，王天龙

(首都医科大学宣武医院麻醉科，北京 100053)

术后胃肠功能障碍的病因较多，包括炎症细胞活化、自主神经功能障碍、外源性麻醉剂对肠阿片类受体的激动作用、胃肠道激素分泌及活性的改变(如胃动素、P物质、血管活性肠肽)和电解质紊乱(如低钾血症、低钙血症)等，其中炎症细胞活化、自主神经功能障碍均始于外科手术应激反应且均为外科手术应激反应的一部分，上述因素最终导致收缩力和运动能力受损以及肠壁水肿[1]。胃肠道功能恢复延迟会引起腹胀、恶心、呕吐等症状，影响患者进食，导致并发症发生率升高，住院时间延长，住院费用增加，社会和家庭经济负担加重[2]。

大型腹部手术后，通常小肠动力首先恢复(<24 h)，随后是胃(24～48 h)、大肠(>48 h)[3]。由于大肠功能的恢复晚于其他肠道部位，临床常将排气、排便作为术后胃肠道功能恢复的标志[4]。但目前术后肠梗阻(postoperative ileus，POI)或术后胃肠功能障碍的研究主要集中在盆腹腔手术，关于骨科手术后胃肠功能恢复的影响因素报道较少。本研究旨在分析骨科手术患者术后排气的影响因素，以指导临床早期干预，尽早恢复胃肠功能，从而减少并发症发生，缩短住院时间。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年10月至2020年4月在首都医科大学宣武医院骨科行手术治疗的1 856例患者的临床资料，排除肠易激综合征病史、医疗记录不全、年龄<18岁，未使用镇痛泵的手术者，最终纳入1 407例，其中男594例，女813例，年龄18～98岁，中位年龄64(55，73)岁。

1.2数据收集 收集并记录患者一般情况[性别、年龄、体质指数(body mass index，BMI)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级]，术中情况(失血量、出入量、输注悬浮红细胞情况、手术类型、手术时间、麻醉方式)及术后情况[术后镇痛泵使用镇痛药物、静息和功能锻炼疼痛数字评分(numerical rating scales，NRS)、恶心呕吐发生情况]。NRS评分标准，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛，可忍受，不影响睡眠；4～6分：中度疼痛，尚能忍受，入睡浅；7～10分：重度疼痛，不能忍受，不能入睡或睡眠中痛醒。

1.3统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验；采用二元Logistic回归对单因素分析中P<0.10的因素进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术后>24 h排气发生率 纳入的1 407例骨科手术患者中，术后>24 h排气455例，占32.3%。

2.2影响排气时间的单因素分析

2.2.1患者一般情况 女性患者术后>24 h排气发生率明显高于男性患者(P<0.01)，年龄≥65岁患者术后>24 h排气发生率明显高于年龄<65岁患者(P<0.05)，BMI≥25 kg/m2患者术后>24 h排气发生率明显高于BMI<25 kg/m2的患者(P<0.05)。不同ASA分级患者术后>24 h排气发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2.2患者术中情况 输入悬浮红细胞患者术后>24 h排气发生率明显高于未输入悬浮红细胞的患者(P<0.05)，手术时间≥5 h患者术后>24 h排气发生率明显高于手术时间<5 h的患者(P<0.01)。而不同失血量、出入量、手术类型、麻醉方式患者术后>24 h排气发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2.3患者术后情况 使用不同镇痛药物患者术后>24 h排气发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 骨科手术患者一般情况 [例(%)]

表2 骨科手术患者术中情况 [例(%)]

不同(术后6、24 h)静息及功能锻炼NRS评分患者术后>24 h排气发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。有无(术后6、24 h)恶心呕吐发生患者术后>24 h排气发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 骨科手术患者术后情况 [例(%)]

2.3影响排气时间的多因素分析 将单因素分析中P<0.10的因素纳入多因素Logistic回归分析，采用stepwise方法筛选变量，结果显示女性、BMI≥25 kg/m2、手术时间≥5 h是骨科手术后>24 h排气的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表4 影响骨科手术患者排气的Logistic回归分析

3 讨 论

肠蠕动依赖于副交感神经刺激，并被交感神经刺激抑制。肠蠕动抑制的第一阶段受神经调节，手术期间和手术后立即激活神经反射。皮肤切开引起肾上腺皮质激素释放介导肾上腺素能运动神经元活动的增加，可导致急性肠麻痹[5]。第二阶段在手术操作后3～4 h开始，通过炎症介导。促炎细胞因子和趋化因子的释放导致内皮细胞内黏附分子上调。肠道中的巨噬细胞被激活，导致白细胞向外部肌层迁移。这些巨噬细胞释放一氧化氮和前列腺素，通过直接抑制平滑肌收缩抑制蠕动[6]。

外科创伤的应激反应及炎症反应会影响术后胃肠功能的恢复[7]。手术的免疫反应会破坏肠道的屏障功能，使细菌脱位，刺激免疫细胞分解细胞外基质，并通过肠壁机械敏感离子通道的激活而增强炎症[8]。本研究结果显示，手术时间≥5 h是骨科手术患者术后>24 h排气的独立危险因素，其原因可能是手术时间长、手术创伤大、应激反应重、循环中细胞因子释放多，导致炎症反应及免疫反应重，影响胃肠功能的恢复。

阿片类药物主要通过激活肌神经丛处的μ受体抑制乙酰胆碱的释放来抑制胃排空和胃肠道平滑肌的非推进性收缩[3,9]。随着手术时间的增加，术中阿片类药物(瑞芬太尼、舒芬太尼)的使用剂量增多，可能导致胃肠功能恢复时间延长。本研究纳入的病例均使用了术后镇痛泵，虽然镇痛药物不同，但对排气时间无明显影响。Gifford等[10]的研究显示，术中瑞芬太尼用量是POI发生的独立危险因素，但术后阿片类药物的用量不能作为POI的预测因素。

Rybakov等[11]研究表明，BMI≥26 kg/m2是结直肠癌根治术后发生POI的独立危险因素；Duchalais等[12]的研究表明，肥胖(BMI≥30 kg/m2)是直肠癌根治术后发生POI的独立危险因素。本研究结果显示，BMI≥25 kg/m2是骨科手术后>24 h排气的独立危险因素。但肥胖患者POI发生率增加的原因尚不明确，可能与高脂饮食诱导的神经肌肉传递和平滑肌兴奋性改变有关[13]。

男性是腹部手术POI的危险因素，由于男性骨盆较窄，手术复杂性可能增加，也可能与手术操作者的经验和其他因素有关[14-15]。但本研究针对骨科手术患者，无盆腹腔操作；此外，女性患者便秘发生率高于男性[16]，而便秘是POI的独立危险因素[17]，可能是本研究中女性患者>24 h排气发生率高于男性患者的原因。

年龄增加是腹部手术POI的危险因素[18-19]。Lee等[17]的研究显示，骨科手术后发生POI组患者的平均年龄高于未发生POI组患者(71.6岁比51.4岁)。本研究中年龄≥65岁不是骨科手术患者术后>24 h排气的危险因素，但单因素分析中年龄≥65岁患者术后>24 h排气发生率明显高于年龄<65岁者。大失血是POI的危险因素[15]。本研究单因素分析结果显示，输入悬浮红细胞患者术后>24 h排气发生率明显高于未输入悬浮红细胞患者，提示应多关注输入悬浮红细胞的老年患者术后胃肠功能的恢复。

有研究认为，应将液体超负荷作为POI的危险因素[20-21]。一项Meta分析表明，围手术期目标导向液体治疗联合α1肾上腺素能激动剂可以加快非心脏手术患者术后胃肠功能恢复[22]。本研究术中采用目标导向液体治疗联合小剂量去甲肾上腺素输注方案，此方案液体输入量较传统方案少。

本研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚和混淆因素，由于临床数据(患者术前排便习惯、阿片药物用量等)不完整，且未对具体排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间进行研究，研究存在一些局限性，结果仍需要多中心大样本、前瞻性研究的进一步证实。

综上所述，女性、BMI≥25 kg/m2、手术时间≥5 h是骨科手术患者术后排气的影响因素，临床医师应予以密切关注，以促进患者术后胃肠功能恢复、缩短住院时间、降低住院费用。