初产妇产道血肿高危因素的病例对照研究

丘秋金 林玉平 刘秀武 郑丹 卢红丽 郭胜斌

产道血肿是指当分娩时产道不同部位血管破裂，血液不能外流形成血肿，是分娩期常见的一种并发症，有表面包块隆起、产妇自觉肛门坠胀感、尿潴留等临床症状出现。因出血不容易被发现，导致延迟诊治，引发出血过多，如果未妥善处理将引发失血性休克等严重后果。以往的研究中产道血肿的发生率数据差异较大，樊永红[1]在研究中统计血肿的发生率为0.585%，汪雪梅[2]在研究中统计血肿的发生率为1.09%，各地血肿发生率差异大与目前国内外缺乏统一的产道血肿诊断标准有关，有些医院对直径较小的血肿忽略不计，有些医院对产道血肿的病例缺乏记录，导致结果出现较大的差异。目前因国内外有关产道血肿对照资料分析较少，本文通过病例对照研究的方法选取2014-2020年在笔者所在医院分娩出现产道血肿的初产妇109例与同期分娩未出现产道血肿的初产妇109例进行1∶1的病例对照研究，剖析初产妇发生产道血肿的可能性因素，以及产道血肿的相关情况分析，以便医护人员在临床工作中，针对存在高危因素的人群及早采取相关预防措施，减少产道血肿的发生率，从而减少产妇不良结局的出现。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：单胎；孕周＞28周；初产妇；排除标准：剖宫产产妇；病例资料不完整的病例；死胎、死产。选择2014-2020年在福建省妇幼保健院经阴道分娩出现产道血肿的初产妇109例作为病例组，年龄24～34岁，平均（29.05±3.12）岁，选择同期于该院经阴道分娩未出现产道血肿的初产妇109例作为对照组。年龄24～34岁，平均（28.67±2.64）岁。

1.2 方法

研究成员在查阅大量文献和临床工作经验的基础上，设计资料调查表，查阅电子病历，统一填写。记录内容包括：孕妇身高、年龄、孕前BMI、产前BMI、孕期BMI增幅、新生儿体重、第一产程时间、第二产程时间、流产次数、有无使用加速产程的药物、接生者工作年限、有无使用分娩镇痛、会阴裂伤程度、有无相关合并症并发症，以及血肿发生的部位、血肿发生时间、血肿临床症状、血肿大小、住院天数等。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，两组间比较采用χ2检验，资料的多因素分析运用Logistic回归法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产道血肿影响因素的单因素分析

2.1.1 影响产道血肿计量资料的单因素分析 两组孕妇身高、孕前BMI、孕期BMI增幅比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组孕妇产前BMI比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 影响产道血肿计量资料的单因素分析 （±s）

表1 影响产道血肿计量资料的单因素分析 （±s）

组别 身高（cm） 孕前BMI（kg/m2） 产前BMI（kg/m2） 孕期BMI增幅（kg/m2）病例组（n=109） 159.15±6.25 20.57±3.15 25.26±4.67 4.93±1.21对照组（n=109） 158.49±6.48 20.81±3.64 26.38±3.16 5.16±1.32 t值 0.765 0.521 2.074 1.341 P值 0.445 0.603 0.040 0.181

2.1.2 影响产道血肿计数资料的单因素分析 两组孕产妇第二产程时间、使用加速产程药物、接生者工作年限、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病、乙肝病毒携带者、急产、妊娠合并贫血、阴道炎比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组孕妇年龄、新生儿体重、分娩镇痛、会阴裂伤、流产次数、妊娠期肝内胆汁淤积症、第一产程时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 影响产道血肿计数资料的单因素分析 例（%）

表2 （续）

表2 （续）

表2 （续）

表2 （续）

2.2 产道血肿影响因素的多因素分析

将是否出现产道血肿为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的10个影响因素为自变量逐步进行Logistic多因素回归分析，选出7个主要高危因素：急产、妊娠合并贫血、阴道炎、妊娠期糖尿病、乙肝病毒携带者、第二产程＜30 min、妊娠期高血压疾病（OR＞1，P＜0.05），见表 3。

表3 产道血肿高危因素的多因素分析

2.3 产道血肿相关情况

109例产道血肿患者中，44.95%患者血肿部位主要分布在左侧阴道壁，80.73%患者血肿发生时间在产时，81.65%患者的症状为包块隆起，68.81%的肿块直径大小为3～5 cm，见表4。

表4 109例产道血肿患者相关情况

2.4 两组出血量与住院天数比较

病例组出血量、2 h出血量＞500 ml例数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组住院天数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组出血量与住院天数比较

3 讨论

3.1 初产妇产道血肿的高危因素

初产妇发生产道血肿与很多因素有关，本研究表明，初产妇产道血肿的高危因素主要有急产、第二产程＜30 min、妊娠合并贫血、阴道炎、妊娠期糖尿病、乙肝病毒携带者、妊娠期高血压疾病等因素有关，这与以往报道的文献研究大体相似[2]。本研究单因素分析中，新生儿体重不是产道血肿的原因，这与以往的部分研究结论不同。有学者认为，巨大儿（体重≥4 000 g）及体重过小（＜2 500 g）是产道血肿的显著危险因素，认为巨大儿对产道的压迫性更大，体重＜2 500 g的胎儿会过快冲出产道，均可导致产道深部血管裂伤而形成血肿[3]。但是近几年，随着产前宣教的加强，孕产妇在产时有更好的自控感，在分娩过程中能更好地配合助产士的指导，并且随着温柔分娩和会阴适度保护的开展，胎儿娩出的速度有所控制[4]，所以新生儿体重不是出现产道血肿的危险因素。虽然如今孕产妇产前宣教加强及会阴适度保护较好地开展，但是出现产程异常的概率并不少见，如部分患者产程过快，因催产素、普贝生等加速产程药物的不当使用，导致产程过快使产道不能充分扩张及胎儿娩出时冲力过大引起深部血管损伤而发生产道血肿[4]，而本研究单因素分析显示，使用加速产程的药物是发生产道血肿的相关因素（P＜0.05），Logistic多因素研究中显示急产的 OR 值为 5.63（95%CI：1.04，30.47），第二产程＜30 min 的 OR 值为 13.61（95%CI：12.79，15.21）。本研究单因素结果表明病例组和对照组会阴裂伤情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），以往的研究对会阴裂伤情况这一因素各持己见，有学者认为，会阴左侧切更容易出现产道血肿，认为会阴左侧的血管更加丰富，在缝合不充分时更容易出现血肿，也有学者认为有会阴侧切的更不容易出现产道血肿，因为侧切可以缩短第二产程时间，胎儿娩出时对会阴的压迫减小，不容易使会阴深部的血管断裂形成血肿[5]。在助产的过程中，不管有没有进行会阴侧切，不管会阴裂伤情况如何，都应该认真警惕产道血肿的出现。本研究单因素分析结果表明，病例组和对照组接生者工作年限比较差异有统计学意义（P＜0.05），这与年资高的助产士由于工作经验丰富，识别产道血肿及缝合伤口的能力更强有关。所以作为年资低的助产士要加强理论和实践的学习，提高识别能力，工作中有高度的责任感，尽量降低产道血肿的发生率。

随着生活水平的提高，孕产妇出现妊娠合并症并发症的概率增加，很多的合并症并发症会影响凝血功能等，因此出现产道血肿率增加，给产妇带来更大的痛苦。妊娠期糖尿病是一种内分泌疾病，容易引起血管内皮细胞紊乱，而且容易引发生殖系统感染，血管壁脆性明显提高[6]，产道损伤时更容易出现产道血肿。本研究结果显示妊娠期糖尿病的OR值为1.86（95%CI：1.79，1.93）；妊娠合并贫血：全世界孕产妇妊娠合并贫血患病率为38%，而且存在较大地区差异[7]。研究表明，随着孕周的增加，孕妇的凝血指标也在不断地发生变化，尤其是孕晚期，变化明显[8]，在分娩的过程中，凝血功能的异常导致止血较差出现产道血肿。本研究结果显示妊娠合并贫血的OR值为11.36（95%CI：2.17，59.36）；妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病时，由于全身小动脉痉挛，血液呈浓缩和高凝状态，导致组织细胞缺氧，微血管病变及血管脆性增加[9-10]，因此即便受到轻微撕裂也容易导致产道血肿。本研究中结果显示妊娠期高血压疾病的OR值为11.69（95%CI：10.24，17.63）；病毒性肝炎：妊娠合并肝炎患者，因肝功能受损使凝血因子合成减少[11-12]，造成凝血障碍，如产后有软产道裂伤，易出现产道血肿，本研究结果显示乙肝病毒携带者的OR值为5.75（95%CI：4.89，5.33）；阴道炎：阴道炎因组织充血、水肿、组织更加脆烂更易出现血肿[13-14]，本研究结果显示阴道炎的OR值为24.52（95%CI：2.57，233.78）。本研究单因素分析显示妊娠期肝内胆汁淤积症不是产道血肿的高危因素（P＞0.05），这与以往的报道有所不同，有些学者认为妊娠期肝内胆汁淤积症患者肝功能异常，凝血功能也是受影响的，所以当产道裂伤时因凝血功能异常也是容易出现产道血肿，今后的工作中不能仅根据一次的研究结果作为临床指导方向，对于有妊娠期肝内胆汁淤积症的患者也需要警惕产道血肿的出现。

3.2 产道血肿相关情况分析

3.2.1 产道血肿发生的部位 产道血肿会发生在产道的每个部位，以左侧阴道壁出现率最大，占44.95%，由于女性左侧盆腔血管为网状，右侧呈干状，因此左侧壁更容易发生血肿。

3.2.2 产道血肿出血量 产道血肿没有妥善处理会引发产后出血，严重者还会导致休克发生[15-16]。本研究中病例组出血量为（387.17±32.51）ml，有27例达到产后出血（产后24 h内出血量大于500 ml），占24.77%，对照组出血量（207.01±21.10）ml，有5例产后出血，占4.59%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究病例组中出血量最多的一例为产后24 h内出血2 000 ml，进行了输血等一系列的抢救措施，给产妇带来了极大的痛苦和经济负担。

3.3 产道血肿的预防

3.3.1 加强围生期保健 初产妇会阴较紧，而且对分娩认识不足，情绪较紧张，导致宫腔、宫颈收缩较紧，深层血管容易损伤从而造成产道血肿的发生。通过合理宣教提高产妇认知，加强与患者的沟通和交流，积极预防产道血肿。

3.3.2 积极处理合并症并发症 在对产妇实施护理时，需产前对高危因素进行识别。对有娠期高血压疾病的孕产妇，应依据病情变化实施解痉镇静治疗。对阴道炎进行积极防治，对贫血进行及时纠正贫血。对孕妇存在凝血功能异常的，在产前提早使用凝血因子，避免分娩时因凝血功能的原因导致产道血肿的发生。

3.3.3 避免急产等异常产程的出现 在产程过程中，合理使用催产素等加速产程的药物，以免引起过强宫缩。若遇到产程较快的产妇时，可以嘱孕妇侧卧位减缓产程，嘱其深呼吸，不要过早用力，若宫缩还是过强，应报告医生，遵医嘱使用缓解宫缩的药物等处理。在接生的过程中指导产妇合理使用腹压，指导其与助产士进行有效配合，可有效预防产道血肿的形成。若产妇会阴水肿等条件不良者，应合理采用会阴切开术进行处理，而且对会阴进行适度保护，避免其过紧导致会阴体、阴道壁受到严重损伤，切不可实施腹部加压。

3.3.4 分娩后仔细检查及缝合伤口 分娩后，仔细检查软产道，对于会阴裂伤者，需要从宫颈开始，观察每个部位是否有裂伤[17-18]。不能忽略任何一处轻微擦伤的黏膜，观察有无活动性出血，若有需予缝扎[19]，本研究中病例组在产时发现产道血肿的有88例，占80.73%。在产时发现能更好地进行处理，减少出血量，减轻病人的痛苦[20]。裂伤处根据解剖层次缝合，避免出现死腔。本研究中，产道血肿出现在侧切口处的有3例，有可能是会阴缝合不到位引起，作为科室管理者应该合理规范缝合规程，使助产士的操作更加规范化。

3.3.5 加强产后的观察 产妇顺产后在产房观察2 h过程中，要认真观察产妇的面色、血压、脉搏等生命体征的变化及外阴有无肿块出现，特别是对有产道血肿高危因素的产妇，要更加警惕，积极与产妇进行沟通，注意产妇有无诉肛门坠胀及里急后重感，如有产道血肿的症状，尽早行阴道指诊或者肛查[21]，如不能确认，应报告医生，确认无异常后，方可将母亲送回病房。回到病房后，仍需严密观察。本研究中，发生产道血肿的产妇诉肛门坠胀的有19例，尿潴留的有1例。

综上所述，初产妇在分娩的过程中发生产道血肿与多种因素相关，作为助产士在产前及产时认真对产道血肿高危因素进行识别，并进行针对性的处理，产后观察期间仔细观察产妇有无产道血肿的相关临床症状，认真倾听产妇的主诉，最大程度减少产妇不良结局的出现。