体外冲击波联合针灸对脑卒中患者上肢屈肌痉挛状态的疗效观察

魏从兵，王丹，魏仁贤

皮质及放射冠卒中患者在脊髓休克期过后极易出现上肢肘关节及腕关节痉挛性瘫痪[1]，这是因为上运动神经元损伤后，牵张反射兴奋性增加导致上肢屈肌张力异常增高，长时间高屈肌张力可引起关节僵硬、肘关节、腕关节屈曲，手指呈握拳姿势不能张开等，严重影响患者上肢运动及日常生活能力的恢复[2]。临床采用的治疗方法有关节牵伸康复训练、口服肌松药物、神经肌肉接头注射肉毒毒素、手术切断支配神经等，然而疗效并不显著，且有些治疗手段患者不易接受[3]。

体外冲击波治疗（extra-corporeal shock wave therapy，ESWT）是一种能在10 ns时间内产生100 MPa压强的单脉冲高能机械波，具有安全、无创、无痛等特点[4]。临床上常用来给肾结石患者行碎石治疗。近年来，康复科和疼痛科医师发现它对肩周炎、足底筋膜炎及肌筋膜痛综合征有较好疗效，目前被康复科、神经内科、疼痛科医师广泛用于关节肌肉筋膜系统疾病[5]，本研究初步观察ESWT联合针灸对脑卒中上肢屈肌痉挛状态患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年~2019年在我院康复科住院的脑卒中后上肢单瘫恢复期患者80 例，年龄44~69 岁，平均（51.13±10.30）岁；病程 6~48 月，平均（13.26±7.32）月。纳入标准：符合《各类脑血管病的诊断要点》中的脑卒中诊断标准[6]，并经头颅CT 或MRI 检查确诊；首次发病，患侧上肢屈肌瘫痪；病程6月以上；目前病情稳定；改良Ashworth 痉挛评定标准（modified Ashworth Scale，MAS）评分为Ⅱ~Ⅲ级；患者对治疗情况均知情同意，并经医院学术及伦理委员会批准。排除标准：肌肉严重萎缩；患肢进行过外科治疗；口服肌松药治疗；曾接受肉毒素神经肌肉接头注射治疗；严重认知障碍。80 例患者随机分为4 组各20 例：①对照组，男12例，女8例；年龄（55.3±10.4）岁；皮质梗死7例（35.0%），皮质下梗死7 例（35.0%），皮质和皮质下梗死6 例（30.0%）；美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评分（3.0±1.5）分；②针灸组，男13例，女7 例；年龄（56.3±11.4）岁；皮质梗死7 例（35.0%），皮质下梗死6例（30.0%），皮质和皮质下梗死7例（35.0%）；NIHSS评分（4.0±1.3）分；③ESWT组，男11例，女9例；年龄（57.5±9.4）岁；皮质梗死6例（30.0%），皮质下梗死7 例（35.0%），皮质和皮质下梗死7 例（35.0%）；NIHSS评分（3.0±1.4）分；④联合组，男10 例，女10 例；年龄（56.7±10.5）分；皮质梗死7例（35.0%），皮质下梗死7例（35.0%），皮质和皮质下梗死6例（30.0%）；NIHSS评分（4.0±1.2）分。各组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均给予卒中二级预防及常规康复治疗，如牵伸康复训练、手法按摩、运动疗法、日常生活能力训练，针灸组另给予针灸治疗，ESWT组另给予ESWT治疗，联合组同时给予ESWT 和针灸治疗。牵伸康复训练：将瘫痪痉挛上肢放置在康复床上，以适宜的强度向伸肌收缩的方向保持牵伸，20 min/次，中间适当休息，1 次/d，6 次/周，连续治疗 4 周。手法按摩冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、胸大肌、斜方肌、菱形肌等肩部和胸部肌肉，30 min/次，1次/d，连续治疗4周。运动疗法包括早期良肢位摆放、肩胛骨被动运动、肌群主动运动训练、坐位上肢屈伸及手抓握功能训练等，30 min/次，2次/d，连续治疗4 周。针灸治疗：患者取平卧位，伸臂，消毒后取肩髎穴、外关穴、手三里等穴位，用0.22 cm×40 cm针灸针，单手快速进针，电针垂直剌入1~1.5 cm，得气后留置针15 min，1 次/d，6 次/周，连续治疗 4 周。ESWT使用瑞士EMS公司生产的Dolor Clast型体外冲击波治疗仪，患者平卧于治疗床上，将耦合剂均匀地涂在肱二头肌、桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌的肌腹部位皮肤，将探头紧贴痉挛屈肌肌腹，用2.0 bar的压力和5 Hz的频率，每个部位2 000个脉冲，治疗后休息15 min，无特殊不适后方可离去，每周1次，连续治疗4周。

1.3 评价指标

治疗前及治疗4 周后由两名不参与治疗的康复科专科医师分别采用MAS、简化Fugl-Meyer评定法上肢部分（upper Fugl-Meyer assessment，U-FMA）和Barthel指数（Barthel index，BI）对患者的上肢屈肌痉挛情况、运动功能及日常生活能力进行盲法评定，取平均值。MAS 分为 5 级[7]：0 级，肌张力正常，记 0 分；Ⅰ级，轻度肌张力增高，关节被动伸开时，始终未出现明显的阻力，记1分；Ⅰ+级，轻度肌张力增高，关节被动伸开时，伸开一半内突然出现卡住，当继续伸开到底时，始终有较小的阻力，记2分；Ⅱ级，明显的肌张力较增高，整个伸开的过程中均有明显的阻力，但仍然能够较容易地伸开，记3分；Ⅲ级，严重肌张力增高，整个伸开过程极其困难，记4 分；Ⅳ级，关节僵直，肘腕强直不能伸开，记 5 分。U-FMA 共 33 项，各项最高分为 2 分，总分 66分，得分越高上肢运动功能越好。BI量表满分100分，分值越高表示患者日常生活能力越好[8]。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组MAS评分比较

治疗前，4 组患者肘关节及腕关节MAS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周后，各组MAS 评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组的MAS评分低于对照组、ESWT组、针灸组，针灸组和ESWT组的MAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），针灸组和ESWT 组的MAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 4组U-FMA比较

治疗前，4 组的U-FMA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周后，各组U-FMA 评分较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组的U-FMA评分高于对照组、ESWT 组、针灸组，针灸组和ESWT组的U-FMA 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），针灸组和ESWT 组的U-FMA 评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 4组BI评分比较

治疗前，4 组的日常生活能力BI 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 周后，各组BI 评分较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组的BI评分高于对照组、ESWT 组、针灸组，针灸组和ESWT组的BI 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），针灸组和ESWT组的BI评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各组治疗前后各项评分比较（分，）

表1 各组治疗前后各项评分比较（分，）

组别 例数 肘关节MAS评分治疗前 治疗4周后对照组针灸组ESWT组联合组20 20 20 20 2.80±0.17 2.67±0.16 2.75±0.14 2.81±0.16 1.80±0.10①1.49±0.08①②1.00±0.09①②0.42±0.06①②③④

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05；与针灸组比较，③P<0.05；与ESWT组比较，④P<0.05

3 讨论

痉挛状态是支配脊髓前脚运动神经元的皮质脊髓束受损后出现的一种运动障碍，急性期常表现为脊髓休克，患肢表现为驰缓性瘫痪，恢复期肌张力增高，上肢屈肌受累，下肢伸肌受累，会出现亢进的腱反射[9,10]。有些神经电生理专家认为在脑卒中或脊髓损伤导致皮质脊髓束受损后其支配的肌肉和肌腱电生理和收缩特性会改变，导致肌肉持续收缩，无法松弛。也有些神经电生理专家认为一般上运动神经元受损后，伴随皮质脊髓束下行的锥体外系纤维也会受累，锥体外系对脊髓牵张反射起重要的调节作用。锥体外系受损腱反射会亢进，肌张力会增高，出现痉挛状态[11]。脑卒中患者支配上肢的皮质脊髓束受损后恢复期屈肌张力增高，主要表现为肱二头肌、桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌强直，患者肘关节、腕关节呈屈曲畸形。冲击波作用于患者肱二头肌、桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌组织时，可在不同组织界面处产生不同的机械应力效应，促使肌肉、结缔组织、皮下脂肪等不同组织间黏连松解，使痉挛肌肉的活动度增加[12]，缓解被动牵伸康复训练治疗时的疼痛，同时由于疼痛防御反射的降低，根据非反射介导机制，痉挛屈肌肌张力也会下降[13]。其还可以利用能量梯度差及扭拉力，抑制慢性痉挛肌肉的纤维化，改善上运动神经元受损后其支配的肌肉和结缔组织的机械特性从而降低屈肌张力。同时体外低频冲击波作用于肌梭通过反射介导机制能产生特定的生物学效应，使上运动神经元损伤后高级中枢对脊髓牵张反射的调控障碍得到缓解，最终通过大脑皮质初级运动区和小脑运动调节区及脊髓运动区的运动调节重构来达到痉挛肢体功能的改善效果[14,15]。与肉毒碱神经肌肉接头注射不同，冲击波治疗时不会降低肌力，也不会导致周围神经的损伤。更不会导致患肌的萎缩。相反，冲击波降低脑卒中后上肢屈肌张力后患肌废用性萎缩还会得到改善[16]。

据研究，给予肩髎穴、外关穴、手三里等穴较高频率电刺激能抑制颈段及上胸段脊髓前脚运动细胞的异常牵张反射，降低运动细胞的兴奋性，从而使肱二头肌、桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌的肌张力增高得到缓解，针灸治疗能在锥体外系受损时通过针刺特定穴位起到缓解肌肉痉挛的作用[17,18]。中医针灸治疗还能有效促使患侧肢体静脉回流，对胆碱酯酶活性有所抑制，减少乙酰胆碱的破坏程度，在一定程度上可改善肌肉收缩能力，促使瘫痪肢体运动功能有所恢复[19,20]。

本研究显示，联合组较对照组、针灸组、ESWT 组的MAS 评分显著降低，U-FMA 评分、BI 评分显著升高，说明患侧上肢屈肌张力下降最显著，运动功能和日常生活能力改善最佳，各组治疗期间均无明显不良反应，表明体外冲击波联合针灸对脑卒中上肢屈肌痉挛状态患者疗效显著，是一种新型、有效、安全、无痛的治疗，值得临床推广。