Lp-PLA2水平预测脑梗死再发的价值

唐亮，杨帆，杨丽莉

(东莞市滨海湾中心医院，广东 东莞 523900)

0 引言

脑梗死又称为缺血性卒中，其作为一种脑部血液循环障碍疾病，主要是由于各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现的疾病[1,2]。脑梗死再发作为脑梗死患者预后的主要影响因素[3]，对其进行早期评估具有重要临床意义。SMI评价颈动脉斑块内新生血管作为各类脑血管疾病的危险因素，曾有研究发现新生血管分级对于预测脑梗死再发具有一定指导意义[4]。另一方面，血浆脂蛋白磷脂酶A2具有促炎症和促动脉粥样硬化的作用，曾有研究明确证实了血浆脂蛋白磷脂酶A2参与粥样硬化斑块形成、发展等阶段[5]。故基于此，笔者通过系统的文献调研，并基于多年临床实践经验的积累，将SMI评价颈动脉斑块内新生血管联合PLA2检测运用于脑梗死再发的早期诊断，取得了较好的临床效果，现将相关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年7月收治于我院的初发脑梗死患者69例作为研究对象，其中男性38例，女性31例，患者年龄63-80岁，平均(69.7±5.6)岁。所有患者均明确研究意义，并自愿签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)临床经头颅CT和/或MRI检测确诊为初发脑梗死的患者；(2)临床资料齐全的患者；(3)明确研究意义，并且自愿签署知情同意书的患者。

排除标准：(1)意识不清或合并精神病的患者；(2)合并心脑血管等严重器质性疾病以及精神病的患者；(3)患有脑出血性疾病、心源性脑梗死以及低血压性脑梗死的患者；(4)拒绝签署知情同意书的患者。

1.3 方法

1.3.1 SMI评价颈动脉斑块内新生血管

选用东芝Aplio 500超声诊断仪，探头频率设置为4-11MHz。患者取仰卧位，先常规超声长轴和短轴扫查双侧颈总动脉近段、中段、远段、分叉处及颈内动脉起始段，观察上述部位有无斑块，记录斑块所在侧，斑块厚度、内部回声。选取低回声斑块及以低回声斑为主的混合回声斑块，厚度大于2mm，利用SMI技术功能，观察斑块内有无微细血流信号，记录斑块内新生血管位置。依据颈动脉斑块超声造影表现将斑块分为以下四级：Ⅰ级，斑块无增强；Ⅱ级，斑块内部或周边数个点状增强；Ⅲ级，斑块周边和内部散在点状及线样增强；Ⅳ级，斑块内部和周边弥漫点状及线样增强。

1.3.2 PLA2检测方法

用EDTA抗凝管取患者血2mL，1500rpm/min离心10min，收集上清液。试剂采用天津康尔克人血浆脂蛋白磷脂酶定量测定试剂盒(酶联免疫法)，操作流程严格按照试剂说明书进行。

1.4 脑梗死再发的评估

1年后通过电话、门诊复查、住院检查进行随访，以第四届全国脑血管疾病会议修订的脑血管病诊断标准，并经过头颅CT和/或MRI证实以头颅内单侧再次新发脑梗死为研究终点。将所有纳入对象基于脑梗死是否复发分为再发组、未再发组。

1.5 统计学方法

本研究亦SPSS 24.0统计分析软件行统计学分析，组间比较应用T检验、卡方检验和方差分析，相关性应用Spearman相关分析。以脑梗死是否再发为因变量，以PLA2检测水平、新生血管分级为自变量，应用Logistic回归模型确定脑梗死再发的危险因素。应用ROC曲线评估独立风险因素预测脑梗死再发的灵敏度和特异度，应用单变量Z值检验比较预测效能，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再发组与非再发组指标比较

根据随访结果，69例随访患者中32例为脑梗死再发，未再发脑梗死患者为37例。与未再发组相比较，再发组PLA2水平(12.15±6.07 VS 7.31±2.95，t=9.908，P＜0.01)和新生血管分级明显增加(χ2=39.644，P＜0.01)(表1)。相关研究结果提示，SMI评价颈动脉斑块内新生血管联合PLA2检测是脑梗死再发预测的有效指标。

表1 再发组与非再发组指标比较

表2 脑梗死再发风险预测因素的多因素Logistic回归分析

2.2 回归分析结果

在进行多因素Logistic回归分析之前，单因素会回归分析表明PLA2水平以及新生血管分级均是脑梗死再发的独立危险因素(P＜0.05)。故笔者将PLA2水平以及新生血管分级纳入多因素回归分析，结果亦证明PLA2水平以及新生血管分级均是脑梗死再发的独立危险因素(OR=1.312，P=0.038；OR=1.916，P=0.042)。

2.3 ROC诊断指标分析结果

图1.7以新生血管分级，PLA2水平检测及联合预测变量预测脑梗死再发风险的ROC曲线比较图

以新生血管Ⅱ级以上、PLA2水平≥8.0μg/L以及联合诊断预测脑梗死再发风险的灵敏度及特异度分别为78.1%、81.1%、93.8%、89.2%、96.9%、100%。其中联合诊断预测ROC曲线下面积最大(0.984，95%CI：0.949-1.000)。相关研究结果提示，SMI评价颈动脉斑块内新生血管联合PLA2检测能显著提升脑梗死再发预测的灵敏度及特异度，具有较大的临床应用价值。

3 讨论

脑梗死具有复发率高的特点，脑梗死会显著提升患者的致死率及致残率，故而早诊断、早干预对于改善脑梗死患者预后具有至关重要的临床意义[6]。颈动脉斑块不稳定是再次脑梗死的一个重要因素，而对斑块破裂和临床事件起决定作用的其实是斑块的稳定性，曾有权威指南推荐在有必要进一步对患者进行风险评级时，PLA2检测比传统hs-CRP具有更高的特异性[7]。另一方面，颈动脉斑块内新生血管也是众多脑血管风险中的一个重要预测因素[8]。因此，笔者通过系统的文献调研，并基于多年临床经验积累，使用SMI评价颈动脉斑块内新生血管联合PLA2检测运用于脑梗死再发的早期诊断，并对其临床应用潜力进行系统研究。

研究结果表明，SMI评价颈动脉斑块内新生血管联合PLA2检测能显著提高脑梗死再发诊断的灵敏度及特异度，及时评估脑梗死再发的风险，从而为临床早期干预提供理论依据。PLA2由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，并受炎性介质的调节，其通过水解ox-LDL-C上的磷脂，生成促炎物质，具有促炎症和促动脉粥样硬化的作用，促进斑块的形成、进展并在动脉内膜内形成坏死核心，使斑块其稳定性减弱[9]。此外，较之于与正常血管结果，新生血管管腔是由少量内皮细胞组成，缺乏管壁平滑肌、完整基膜和结缔组织支撑，脆性和通透性都较大，容易诱发出血和炎症浸润，促进斑块发展、血栓脱落，进而易诱发脑梗死再发[10]。笔者将上述两个指标进行有效整合，全面系统评估患者脑梗死再发事件的风险。另外，动脉硬化斑块炎症活动和新生血管之间可能存在相辅相成的关系。例如炎症活动促进细胞粘附分子和血管内皮生长因子的产生，促进新生血管的产生，而新生血管往往位于脂质富集区和炎症活跃区。因此对斑块内新生血管联合外周血PLA2的检测，对观察斑块的稳定性有很大意义。

最后，本研究亦存在一定不足之处，鉴于样本量有效，故本研究结果的推广可能存在一定的局限性。后续建议纳入更多的研究对象，以期为研究结果的系统论证奠定更为坚实的数据基础。