疏通促调序贯疗法对子宫内膜异位症相关不孕的临床研究

董娟娟，王小娣，杨慧

(兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730000)

0 引言

子宫内膜异位症简称EMs，是妇科常见的激素依赖性疾病，主要病理特征为内膜组织纤维化和周期性出血，可引起不孕、痛经、月经不调、盆腔痛等症状，约5%～15%育龄期女性受累，研究发现不孕症与EMs之间有着密切的关系，其中50% EMs合并不孕[1]，且不孕女性患EMs的几率较正常女性高6～8倍[2]。近年来，EMs与不孕的关系受到临床学者的广泛关注。关于EMs合并不孕的发病机制至今仍尚未明确，目前认为是免疫[3]、内分泌、解剖、种植着床以及胚胎发育等多方面因素的相互作用，通过扰乱盆腹腔的微环境、影响子宫内膜容受性、干扰卵泡发育及卵巢排卵、影响输卵管的拾卵、运输能力，从而影响患者自然妊娠[4]。目前临床上治疗内异症多采用腹腔镜手术加药物治疗的方式，本病术后复发率较高，如在术后的一定时间内不能妊娠，极易复发，严重影响患者的生育功能，因此，为解决术后西医激素治疗存在不良反应多、复发率高、成功妊娠率低的难题，武权生教授为甘肃省名中医，30余年在临床上以中医药整体观念理论思想为指导，通过辨证论治，顺应妇女月经周期的气血盈亏规律，进行中医分期治疗，运用因证立法、随法选方、据方施治的辩证方略，提出以“疏、通”为标，“促、调”为本的疏通促调序贯疗法，提高EMs不孕患者的妊娠率颇有疗效，为临床诊疗提供参考依据及临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院 2017年2月至2020年2月收治的子宫内膜异位症不孕患者82例为研究对象，随机数字表法将患者分成研究组(n=41)和对照组 (n=41)。研究组年龄24-42岁，平均(33.17±5.25)岁；病程 1-5年，平均 (2.56±1.23)年。对照组年龄23-43岁，平均(33.27±5.41)岁；病程1-5年，平均(2.76±1.24)年，两组一般资料比较，满足可比性，P>0.05。

1.2 选择标准

纳入标准：(1)病情符合《子宫内膜异位症的诊断和治疗规范》相关诊断标准[5]；(2)符合《临床诊疗指南》中不孕的诊断标；(3)经影像学检查证实病情者；(4)签订知情同意书，自愿参与本研究、知晓治疗方案并同意配合研究，签署知情同意书。排除标准：(1)伴有子宫腺肌病、宫腔粘连、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征、甲状腺异常、盆腔炎、宫外孕史者；(2)男方引起的不孕；(3)合并肝肾功能不全者；(4)合并精神疾病或(及)精神疾病史者；(5)对本文的药物过敏；(6)伴有其他急慢性感染病变；(7)输卵管不通或畸形等器质性病变引起的不孕；(8)近1 个月内使用激素、避孕药物等；(9)机体其他重要器官严重病变；(10)参与其他相关研究。脱落标准：(1)依从性差，未按医嘱入药或定期检查；(2)自动退出研究；(3)失访者。

1.3 治疗方法

对照组：让患者口服孕三烯酮胶囊，在月经的第1d开始用药，每3d用药1次，每次用药2.5mg。用药3个月经周期为1疗程。研究组：孕三烯酮治疗和对照组相同，经前选用导师武权生教授以张仲景的《伤寒论》之四逆散为基础方化裁的验方，药物组成为：柴胡10g，枳实12g，炒白芍15g，醋香附10g，台乌药9g，炒王不留行10g，路路通15g，荔枝核30g (捣碎)，三棱9g，莪术15g，赤芍15g，当归20g，盐巴戟天15g，黄芪30g，熟地12g，炙甘草6g，每日1剂，分2次口服，月经前一周开始服用，连服6剂停药，连服3个月经周期。经后选用武教授取先贤经验，并结合现代临床实际情况自拟的温肾暖宫方，药物组成为：鹿角霜15g，盐菟丝子18g，盐巴戟天15g，炙淫羊藿15g，盐杜仲15g，盐补骨脂12g，党参15g，熟地黄15g，酒萸肉10g，麸炒白术18g，黄芪25g，炒白芍15g，当归15g，羌活6g，甘草6g，每日1剂，分2次口服，月经干净后开始，连服14剂停药，连服3个月经周期。服药期间忌生冷，避风凉。3个月为1个疗程，1个疗程后评定疗效。同时配合药渣蒸热后外敷小腹部。

1.4 观察指标

1.4.1 两组患者治疗后6个月的临床疗效比较。

判定标准：痛经、不规则腹痛、性交痛、月经紊乱等妇科症状均消失或改善，为显效；以上症状仅2～3项改善，或1～2项消失，为有效；以上症状仅1项改善或1项消失，为缓解；以上症状均无改善甚至恶化，为无效[6]。总有效率 = (显效例数 +有效例数 + 缓解例数)/总例数×100%。

1.4.2 两组患者子宫内膜厚度的比较

运用经阴道彩色多普勒超声，于卵泡成熟日 (即卵泡直径大于18mm时)，采集患者子宫内膜厚度。

1.4.3 两组患者卵巢功能的比较

用药治疗前1d和治疗2疗程时，检测患者的促卵泡激素(FSH)，用B超监测患者的成熟卵泡个数，了解患者的卵巢功能变化。

1.4.4 两组患者的成功妊娠率的比较

于治疗后6个月、1年时，随访患者的成功妊娠率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

研究组总有效率高于对照组，研究组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗后的临床疗效比较(n，%)

2.2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度的比较

治疗前，两组患者的子宫内膜厚度差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的子宫内膜厚度升高(P<0.05)；治疗后，治疗组的子宫内膜厚度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度的比较(±s，mm)

表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度的比较(±s，mm)

注：两组子宫内膜厚度治疗后与同组治疗前比较，差异有统计学意义，P<0.05，研究组治疗后与对照组比较，差异有统计学意义，P<0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后 t P研究组 41 4.64±1.28 8.22±0.71 -15.582 0.000对照组 41 4.71±1.27 7.18±0.56 -11.425 0.000 t-0.232 7.319 P 0.817 0.000

2.3 两组卵巢功能变化比较

治疗前，FSH 水平和成熟卵泡个数比较，P>0.05 ；治疗后，两组FSH 水平低于治疗前，成熟卵泡个数多于治疗前，P<0.05；研究组 FHS 水平低于对照组，成熟卵泡个数多于对照组，P<0.05。见表3。

表3 两组患者治疗前后卵巢功能变化比较 (±s)

表3 两组患者治疗前后卵巢功能变化比较 (±s)

注：卵巢功能治疗后与同组治疗前比较，差异有统计学意义，P<0.05，与对照组比较，差异有统计学意义，P<0.05。

组别 FSH(IU/L) t P 成熟卵泡个数(个) t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组(41例) 11.10±3.69 5.10±1.61 9.536 0.000 0.63±0.24 0.96±0.14 -7.471 0.000对照组(41例) 11.0±2.40 6.20±1.75 10.472 0.000 0.62±0.25 0.82±0.27 -3.597 0.001 t 0.071 -2.956 0.182 2.805 P 0.944 0.004 0.856 0.006

2.4 随访比较两组成功妊娠率

随访1年两组患者均无妊娠丢失，研究组患者妊娠率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 随访比较两组成功妊娠率(n，%)

3 讨论

子宫内膜异位症具有细胞增生、种植、浸润和远处转移等类似恶性肿瘤的生物学特征，缠绵难愈，反复发作，可引起不孕，高发人群为育龄期妇女，其病因复杂，主要包括患者盆腔内脏器组织粘连等，使盆腔解剖结构改变，引起输卵管的严重堵塞、卵巢排卵功能降低，精卵结合运输和受精卵着床受影响。临床上一般应用腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症，但复发率高，所以近年来临床术后多结合药物进行治疗[7]。祖国医学对不孕症早有记载，清·陈士铎，陈氏《石室秘录·卷之五·论子嗣》中曰：“……女子不生子者有十病……十病即是：一胞胎冷，二脾胃寒，三带脉急，四肝气郁，五痰气盛，六相火旺，七肾水亏，八督脉病，九膀胱气化不行，十气血虚而不能摄血”，中医认为本病的发生机制主要是肝郁气滞、痰湿瘀阻、脾肾亏虚、冲任气血失调，进而引起胞宫失养，胞脉不通，两精失于相搏，发为不孕。中医学基本理论认为：肾为先天之本，主藏精；肝藏血，主疏泄；脾为后天之本，气血生化之源。故不孕症的发病与肾、肝、脾三脏关系密切。又因《丹溪心法》曰“求子之道，莫如调经”，故武权生教授在总结继承古训的基础上，根据月经周期阴阳消长变化，即经期重阳转阴，经后阴长阳消，排卵期重阴转阳，经前阳长阴消，结合自己的临床经验认为：EMs相关不孕的病机特点是以脾肾亏虚、气血不足、冲任失调为本，肝郁、痰湿、血瘀为标。故治疗当以调经为要，顺应月经周期中机体气血盈亏及阴阳消长变化规律，提出疏通促调的思想进行周期序贯治疗，即调经促排助孕，疏肝化瘀通滞。明代龚廷贤《万病回春》中提及“妇人之道，始于求子，求子之法，莫不先调经”，武权生教授认为临床上月经后期、量少，与早期卵巢功能减退症状相似，因此调节月经的期、量、色、质，改善子宫内环境及卵巢功能有助于提高受孕率[8]。

清代陈士铎《石室秘录·论子嗣》提及“任督之间，尚有瘕之症，则精不能施”；《张氏医通》提出“湿盛则气滞，气滞则精虽至而不能冲透子宫，故尔不能成孕”，经前是精卵结合、受精卵着床的重要时期，肾脏由重阴逐渐转为重阳，肾精气阴阳盛衰决定生殖功能，中医治疗当以固肾助孕为主，疏肝通滞为辅。故武权生教授总结EMs不孕的病机以痰、湿、瘀、滞互结胞宫为实，而气滞贯穿始终，化痰祛瘀首先要治气，故治疗以“疏、通”为标，当以疏肝理气、化瘀通滞为经前主要治疗原则，以疏通输卵管、改善盆腔环境，以四逆散为基本方疏肝理气行滞，即柴胡疏肝理气，透达阳郁；枳实散结降逆、行滞消胀；二者一升一降，运转枢机；白芍平肝止痛、养阴补血；与柴胡合用，一气一血，收散结合，善治气血郁滞；炙甘草益气和中，与白芍同用，一柔一缓，缓急止痛。四药相伍，使邪去郁开，气血调畅。配合醋香附、台乌药温经散寒止痛；王不留行、路路通、活血化瘀通络止痛；荔枝核疏肝理气、散结止痛；三棱、莪术与皂角刺合用，共同发挥破气活血、化瘀消瘕止痛的功效；赤芍、当归可有效改善输卵管蜷曲、僵直、变硬等情况；黄芪、熟地、巴戟天益气养血，如此治疗则气滞、血瘀、寒湿之邪皆祛而不伤正。全方合用，共同发挥疏肝解郁，活血化瘀，温经通脉，补肝益肾，软坚散结的作用。同时，药渣盐炒热敷的温热作用促进了盆腔的血液循环，使输卵管通畅，促进精卵结合，提高患者受孕概率，值得临床推广应用。

月经干净后是卵泡发育的主要时期，治疗以“促、调”为本。肾主藏精、生殖，卵子也为生殖之精，其藏于肾，依靠肾中精气充养，肾精充足，卵泡发育成熟[9]。肾阳为一身阳气之本，具有温煦、推动作用。肾阳充足因而促进卵泡更好发育；血脉得阳则通，气血通达则胞宫得以濡养，为受精卵着床提供条件。肾中阳气推动输卵管纤毛蠕动，预防输卵管的粘连，促进卵子的排出以及受精卵的运输。肾为先天之本，温补肾中阳气，补足命门之火是根本；脾胃为气血生化之源，后天之本，脾胃健运水湿不滞、痰湿不生，因此健脾补肾、调经促排为月经干净后的治疗原则。遂月经干净后予以武权生教授自拟温肾暖宫方，全方取补中益气汤及黄芪桂枝五物汤之意加减，健脾补肾、益气养血，温养胞宫，调节子宫内膜，改善卵巢功能，促进卵子成熟及受精卵着床。方中熟地、巴戟天、杜仲、菟丝子、淫羊藿、补骨脂、枸杞子、续断补益肾阳，黄芪、党参、白术、甘草、大枣以健脾益气；加当归通血络，使补而不滞；白芍、酒萸肉柔肝滋肾，使温补而不燥，鹿角霜填补督脉、羌活启动督脉之阳，督脉阳气自复，则诸经皆通。全方补益脾肾，气血充盈濡养胞宫、内膜、卵子，为受精及着床做准备，最终提高着床率、受孕率。

本研究结果发现，研究组的临床疗效高于对照组，说明疏通促调序贯疗法可有效减轻EMs盆腔疼痛症状的程度，调理月经至规则，从而提高临床疗效。子宫内膜容受性可反映子宫内膜允许胚胎黏附、定位、着床的状态[10]，是评估子宫接受胚胎能力的重要指标。子宫内膜厚度可间接体现内膜的功能，其受雌孕激素的调节呈周期性改变，适宜厚度的子宫内膜是胚胎着床的重要条件[11]。本研究结果发现，研究组治疗后的子宫内膜厚度高于对照组，说明疏通促调序贯疗法可进一步改善EMs不孕患者的子宫内膜容受性。卵泡刺激素促进卵泡发育，从而形成女性正常的排卵。本研究结果显示，治疗后研究组促卵泡生成素低于对照组，成熟卵泡数多于对照组，表明疏通促调序贯疗法可有效改善EMs不孕患者卵巢功能，为患者创造良好的受孕内环境。研究表明[12]，腹腔镜手术后1年是最佳的妊娠时间，术后妊娠率越低、妊娠结局越差。本研究结果还显示，研究组患者术后1年内妊娠率明显高于对照组，说明疏通促调序贯疗法有利于提高患者妊娠率。综上所述，疏通促调序贯疗法可提高EMs不孕患者的临床疗效，提高子宫内膜容受性，改善卵巢功能，促进卵泡发育，从而提高妊娠率，具有良好的临床运用价值。