陈霞 潘浩
脑卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是指患者发生脑卒中后,在不同时期伴发的抑郁症状,临床表现为脑卒中的各种躯体症状,合并情绪低落、精神运动迟缓或兴趣减退等[1]。PSD可发生于脑卒中后不同时期,其中在急性期和中期发生率均为33%,在恢复期发生率可达34%[2]。研究表明,PSD易损害患者的记忆能力、学习能力与注意力,严重影响患者的日常生活与工作,甚至增加脑卒中的死亡率与复发率,应及时进行有效治疗[3]。PSD的发生机制复杂多样,具体机制尚不明确,临床多采用药物治疗、物理治疗、心理治疗与康复训练相结合的方式进行治疗。帕罗西汀是目前临床广泛使用的抗抑郁疗效显著的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)[1],但仍存在患者耐受性不佳、不良反应发生率高,症状改善不理想等情况[4]。有学者表示,药物治疗联合康复训练有助于提高PSD患者临床有效率[5]。本研究旨在观察帕罗西汀联合康复训练在PSD治疗中的应用效果及不良反应的发生情况。
选取本院神经内科2019年6月-2020年12月收治的PSD患者116例。纳入标准:(1)符合文献[6]PSD的诊断标准;(2)均为首次出现脑卒中后抑郁症状;(3)发病前2周内未使用过可影响研究结果的药物;(4)依从性高。排除标准:(1)合并心脏、肝、肾等其他系统的严重疾病;(2)患者存在意识障碍、语言交流障碍,或者生命体征不稳定,不能配合研究;(3)既往存在精神障碍病史;(4)对本研究使用药物存在过敏情况。按照随机数字表法分为对照组和研究组,每组58例。对照组男31例,女27例;年龄46~75岁,平均(56.36±2.40)岁;研究组男28例,女30例;年龄45~70岁,平均(57.68±3.20)岁,两组年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究获得伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。
对照组给予帕罗西汀(规格:20 mg/片,生产企业:中美天津史克制药有限公司,批准文号:国药准字H10950043)20 mg/次,1次/d,口服。研究组在使用帕罗西汀基础上同步进行康复训练,(1)根据Brunnstrum分期评估患者的运动功能,进行针对性的康复训练[5]:BrunnstrumⅠ期患者进行床上良好体位训练,定时翻身,预防痉挛;Ⅱ期患者进行被动运动各关节、床上自助训练、坐位平衡及感觉刺激等训练;Ⅲ期患者通过器械辅助进行各项运动功能训练、作业训练,吞咽功能训练等;Ⅳ期患者进行平衡训练、负重训练,提高肢体协调能力;Ⅴ期患者进行精细动作训练、矫正步态训练、上下台阶训练等;30 min/次,2次/d。(2)物理疗法:根据患者神经肌肉受累情况进行神经肌肉电刺激治疗与蜡疗,20 min/次,1次/d。
(1)汉密尔顿抑郁(HAMD)17项量表评分:治疗前及治疗2、4周后使用HAMD-17项量表对患者的抑郁情况进行评价,<7分,表示正常;7~17分,表示可能有抑郁;18~24分,表示明确有抑郁;总分>24分,表示重度抑郁;得分越低表明患者抑郁程度越轻。(2)治疗4周后临床疗效,痊愈:患者抑郁症状完全缓解且HAMD-17项量表评分较前降低≥75%;显效:患者抑郁症状较前缓解且HAMD-17项量表评分较前降低≥50%且<75%;有效:患者抑郁症状较前部分缓解且HAMD-17项量表评分较前降低≥25%,<50%;无效:患者抑郁症状未缓解且HAMD-17项量表评分较前降低<25%[7]。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。(3)不良反应:包括腹泻、恶心及口干等。
本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
治疗前两组HAMD-17项量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗2、4周后,研究组HAMD-17项量表评分均低于对照组(P<0.05),且治疗2、4周后两组HAMD-17项量表评分依次较前降低(P<0.05),见表 1。
表1 两组治疗前后HAMD-17项量表评分比较 [分,(±s)]
表1 两组治疗前后HAMD-17项量表评分比较 [分,(±s)]
*与本组治疗前对比,P<0.05;#与本组治疗2周后对比,P<0.05。
组别 治疗前 治疗2周后 治疗4周后对照组(n=5 8) 2 4.8±2.6 2 1.4±1.8* 1 7.6±2.1#研究组(n=5 8) 2 5.2±2.3 1 7.2±2.4* 1 2.3±1.6#t值 0.4 1 8 1 4.3 0 2 1 5.0 4 6 P值 >0.0 5 <0.0 5 <0.0 5
治疗4周后,对照组治疗有效47例,总有效率81.0%,研究组治疗有效55例,总有效率94.8%,两组对比差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组临床疗效比较 例(%)
治疗过程中,对照组腹泻8例,恶心6例,口干9例,发生率39.7%;研究组腹泻4例,恶心2例,口干2例,发生率13.8%,研究组不良反应发生率显著低于对照组( χ2=7.486,P<0.05)。
PSD是临床常见的急性脑血管疾病并发症之一,发生率较高[8]。其发病机制尚不明确,目前主要存在以下学说,(1)神经递质学说:该学说认为脑卒中发生后,脑内与单胺类神经递质相关部位受累,如额颞叶、基底节区、下丘脑及脑干等,使神经递质5-羟色胺与去甲肾上腺素数量显著减少且其相关径路受损,影响神经递质正常功能,最终导致抑郁发生[9]。(2)炎症因子学说:Cheng等[10]研究发现,PSD患者血清中白介素-10水平显著降低,高敏C反应蛋白、白介素-1β、白介素-6、白介素-8及肿瘤坏死因子均显著升高;表明炎症因子参与抑郁的发生过程,且不可忽视。(3)社会心理学说:该学说认为卒中事件使患者面临肢体功能缺损、日常生活能力降低及社会经济地位下降等多方面压力,患者极易出现心理应激障碍,从而导致抑郁的发生及发展[1]。Zhang等[11]的研究表明脑卒中患者往往存在创伤后应激障碍,其与患者对卒中事件的主观反应紧密相关,且多伴随抑郁症状。
帕罗西汀通过高选择性抑制突触间隙5-羟色胺再摄取,快速提高突触间隙5-羟色胺水平,增强中枢5-羟色胺的神经功能,从而缓解患者的抑郁症状[12];5-羟色胺活性增强尚可改善神经元的运动功能[13];Xu等[14-15]研究表明,帕罗西汀在脑卒中急性期可增加前额叶及尾状核头部的局部血流供应,故帕罗西汀在对抗抑郁症状同时有助于改善患者神经功能,从而缩短病程、加快患者康复速度。本研究对照组经帕罗西汀治疗后HAMD-17项量表评分较前显著降低,有效率为81.0%,进一步证实帕罗西汀治疗PSD的效果。但对照组HAMD-17项量表评分降低程度显著低于研究组,表明单独使用帕罗西汀起效较慢,难以较快达到理想的临床疗效,与文献[16]研究结果一致。
研究组在帕罗西汀治疗基础上联合使用康复训练,总有效率为94.8%,显著高于对照组;研究组不良反应发生率为13.8%,显著低于对照组;既往研究表明,有效的康复训练可以刺激机体产生更多内啡肽,增强患者训练后的愉悦感[17],调动患者康复训练的积极性,形成良性循环。康复训练不仅可以加快脑卒中患者肢体功能恢复,帮助患者释放压力;在训练过程中,患者与医护人员之间的交流也有助于减轻患者心理负担,规避心理失衡,提高治疗依从性,从而缩短疗程,减少药物用量,降低不良反应的发生率。
综上所述,帕罗西汀联合康复训练治疗PSD可有效改善患者肢体功能,缓解抑郁症状,提高患者生活质量,值得临床推广。