护士主导型谵妄预防措施对ICU患者的影响＊

刘霞

谵妄是ICU患者常发生的认知障碍，由ICU患者受一系列打击后导致中枢神经功能紊乱引起，主要表现有活动增多、活动减少及混合型谵妄，其发病急、反复可逆的特点给ICU治疗与护理带来较大的难度[1]。谵妄在国内外均呈较高的发病率，可达60%以上[2]。而且ICU谵妄与ICU并发症、不良结局有密切关系[3]，该病症的出现会导致患者住院耗时延长、住院费用增多、病死率增加。及早给予干预预防及针对性治疗与护理是降低谵妄发生的重要措施。文献[4]《ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南》中将ICU成人患者谵妄管理非药物预防作为首要推荐措施。护士是ICU患者病情变化的最早关注者，也是治疗策略措施的最直接落实者，在开展ICU谵妄非药物预防活动中独具优势。护士主导型护理模式是以护理工作者为主导角色，将利于推进某一护理问题解决的人力物力方案措施等有机化整合、最大化起效的护理模式，该模式的护理积极性已获多方证实[5]，故推动以护士为主导型的ICU谵妄预防项目开展，具有较高的现实性。因为，笔者尝试了在ICU救治单元开展护士主导型ICU谵妄预防项目，取得了较好的成就，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年12月在本院ICU救治病例200例作为研究对象。纳入标准：（1）18岁<年龄<60岁；（2）ICU治疗时间≥48 h；（3）镇痛、镇静治疗时间≥48 h。排除标准：（1）老年痴呆；（2）并发已知的精神障碍和阳性家族史；（3）大脑严重损伤，无法进行肢体和语言等交流方式；（4）酒精戒断或者癫痫；（5）躁动明显，接受镇静药物治疗且剂量较大；（6）急性生理健康学和慢性健康评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分>30分。采用随机数字表法分为对照组与试验组，各100例。对照组女55例，男45例；年龄31～56岁， 平均（43.42±9.65） 岁；APACHEⅡ评 分 平 均（25.52±3.67）分。试验组女48例，男52例；年龄30～56岁，平均（42.89±8.30）岁；APACHEⅡ评分平均（26.04±3.55）分。两组ICU观察样本年龄、性别、慢性健康与急性生理评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审核批准。患者家属对本次研究知情同意。

1.2 方法

对照组按常规ICU护理模式开展ICU谵妄预防，由护理人员按照常规护理方法护理患者。试验组开展护士主导型ICU谵妄预防措施项目，具体实施方式如下。

1.2.1 护士主导型ICU谵妄预防方案的形成 由护士长组织ICU全体护理人员开展专案探讨，借助于文献查阅、指南分析、临床条件探查等活动，确认护理人员可在ICU谵妄预防实践中所承担的具备主导性的有效角色，并以此角色认同为基础链接出相应的具体护理措施，形成护士主导型ICU谵妄预防方案，然后就此方案进行护理全员培训考核，确保同质化有效性运行。

1.2.2 护士主导型ICU谵妄预防方案的实施 （1）评估与监测者角色：①入室24 h后，开展常规评估，包括基线因素、治疗相关因素、社会心理环境医源性等其他因素评估；②以重症监护谵妄筛查量表等可靠有效实用的工具针对性的定期实行谵妄筛查，每班至少评估一次，护理对象有意识改变时随时评估。（2）非药物预防措施实施者角色：①构建协调跨学科预防管理团队；②落实以患者为中心的个体化镇静镇痛措施，包括动态疼痛评估和镇静评估、合理使用镇静镇痛药、每日唤醒实验、减少身体物理约束；③与康复师协作启动与推进活动训练护理；④借助多元化实用型工具开展定向力、视听觉等感觉认知刺激护理；⑤通过合理集中操作、光线的生理节奏化控制、有效控噪举措等完成睡眠促进护理；⑥以适当沟通为主、音乐及按摩疗法为辅提供心理支持；⑦尽早拔除各类导管，减少不良应激的刺激。（3）教育者角色：对护理对象及家属开展ICU谵妄机制、危害度、预防价值教育，鼓励家属参与谵妄预防活动，教授其谵妄预防技能。①健康教育，包括治疗的意义，留置各管道的临床意义等；②根据自理评分，协助患者进行自理活动，如进食、阅读、听广播等；③家属参与，鼓励患者积极配合治疗。（4）持续改进者角色：①从ICU谵妄非药物预防角度出发，对探视制度做出人文化改良，实施因需探视+定时探视+远程探视+预约探视；②及时发现自身与他人ICU谵妄预防中的不足与缺陷，做出分析形成持续改进意见并付诸谵妄预防护理实践之中。

1.3 观察指标及评价标准

（1）通过重症监护谵妄筛查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）判断患者是否发生谵妄，并计算两组患者的谵妄发生率。ICDSC主要包括意识状态改变的水平、注意力不集中、定向障碍、幻觉、精神运动性兴奋或者迟钝、不恰当的言语或者情绪、睡眠、清醒周期紊乱和24 h内出现症状的波动等条目，按照每个症状的有无进行评分，有则记1分，总共8分，≥4分即为谵妄阳性[6]。（2）统计两组患者在ICU治疗的时间；并记录两组患者谵妄持续时间。（3）生活质量：采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评估，该量表共包括4个维度，74个条目，总分100分，分值越高生活质量越好。分数越高表明患者生活质量水平越高。（4）记录两组患者意外拔管率。（5）采用ICU自制护理满意度评分表在患者转出ICU后进行评价，包括入院接待与介绍、服务态度、服务频次、服务质量及出院指导等5个大项共10个条目，每项分为非常满意（或理解）、满意（或较理解）、一般（或不太理解）、不满意（或完全不理解）评价项，对应的分数为10、7、5、2分，总共100分，90分以上为满意，70～90分为良好，70分以下为一般。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组谵妄发生率比较

试验组谵妄发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组谵妄发生率比较 例（%）

2.2 两组ICU治疗时间及谵妄持续时间比较

试验组在ICU治疗时间显著短于对照组，谵妄持续时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组ICU治疗时间及谵妄持续时间比较 （±s）

表2 两组ICU治疗时间及谵妄持续时间比较 （±s）

组别 ICU治疗时间（d） 谵妄持续时间（h）对照组（n=100） 9.23±3.01 17.64±5.43试验组（n=100） 6.02±3.26 12.41±4.39 t值 5.063 11.247 P值 0.016 0.000

2.3 两组生活质量、满意度评分比较

两组干预前生活质量比较差异无统计学意义（P>0.05），干预后试验组生活质量高于对照组，患者的满意度显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组生活质量、满意度评分比较 [分，（±s）]

表3 两组生活质量、满意度评分比较 [分，（±s）]

满意度评分干预前 干预后试验组（n=100） 51.54±10.46 75.62±9.28 95.62±3.64对照组（n=100） 50.16±10.63 62.47±11.14 75.65±6.29 t值 0.416 5.447 11.604 P值 0.629 0.000 0.000生活质量 生活质量评分

2.4 两组意外拔管率比较

试验组意外拔管的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组意外拔管率比较 例（%）

3 讨论

ICU谵妄具有高发、高危害、高难防控的特性，该类并发症每持续一天则发病者半年与一年内死亡风险就会随之上升10%，出院延时风险则会上升20%[7]，可直接或间接导致各类型不良临床结局、活动能力下滑、医疗经济耗费增长等情况，这使得以积极干预策略预防该类疾病的重要性日趋凸现。非药物干预是当前ICU谵妄预防的主流性方向，此策略内含项目丰富多样，付国东等[8]研究指出，ICU谵妄非药物预防干预措施的联用模式优于单一应用的预防效果。纵观其预防各类措施，可以发现，护士是该类措施的最全面与最具优势的实施者。其关键性体现在对谵妄的早检测、早评估、早发现，并提供专业的预防护理措施[9]。同时扮演着教育者与培训者的角色，在整个护理过程中对患者及其家属实施针对性的健康教育、心理辅导，与家属一起鼓励患者[10]。但受限于ICU护士对ICU谵妄预防价值认同度的不足、对自身可开展的ICU谵妄非药物预防措施知之甚少，使非药物预防措施在临床的实际落实度远远偏离起效需求与标准。英国一研究对149名ICU护士进行调查后发现，有18名对ICU谵妄评估知识不了解，63名护士对ICU患者发生谵妄的严重后果不清楚，而且有近半数护士未接受过ICU谵妄知识培训[11]。我国各医院ICU护士对谵妄知识的掌握度则更加欠缺，余金甜等[12]在其报道中指出，ICU护士相关谵妄基本知识掌握度不足10%。国内ICU护士获取谵妄知识的途径不足，大多数护士仅在校期间接受过相关知识的学习，参与工作后并未真正接触与使用。其对谵妄评估工具的掌握、掌握评估与检测的态度与力度均存在严重的欠缺[13]。而且指南中也并未对护士在谵妄治疗的多学科模式中明确其具体职责，这导致实际应用中护士地位的模糊化与工作的轻视化[14]，均是影响护士在谵妄非药物预防措施中发挥重要作用的绊脚石。

从本研究结果可以看出，试验组干预后ICU谵妄的发生率明显低于对照组（P<0.05）；ICU治疗时间明显短于对照组（P<0.05）；生活质量及患者的满意度显著高于对照组（P<0.05）；意外拔管率显著低于对照组（P<0.05）。表明护士主导型ICU谵妄预防措施是积极有效的。总结来看，护士在ICU谵妄管理中的作用主要体现在：早识别、早预防、实时监测、正确引导、及时干预。首先在患者转入ICU 24 h后就开展患者基线因素、治疗相关因素及社会心理环境医源性等常规评估，然后采用专用的ICU谵妄评价工具对患者进行筛查与实时监测，做到早识别、早预防。其次，ICU护士在谵妄预防与治疗中扮演重要的实施者，通过患者镇痛管理、康复训练、环境护理、心理护理及并发症预防护理等有效手段来预防谵妄，减少该病症的发生。除此之外ICU护士在整个护理过程中还承担着教育者的角色，通过对家属及患者进行谵妄相关知识的宣教，使家属能发挥更好的辅助作用，患者能建立更加积极的治疗信心与态度。最后ICU护士对整个谵妄护理进行总结与检讨，制定更加人性化的探视制度，认真接纳不足并持续改进，对谵妄护理的进一步改善具有重要作用。由此可见，护士是ICU谵妄非药物干预的主要执行者，在ICU谵妄预防措施实施的过程中，不仅发挥着关键的桥梁作用，也起着不可替代的主导作用。

综上所述，护士主导型ICU谵妄预防措施的实施，使ICU入住者能够获得较为理想的ICU谵妄预防效果，降低ICU谵妄发生率，缩短患者谵妄持续时间，降低意外拔管率，进而缩短ICU住院时间，提高患者生活质量与护理满意度。