宫腔镜下冷刀切除术在育龄期子宫内膜息肉患者中的应用观察

李锋

子宫内膜息肉（EP）是突出生长于子宫内膜表面的增生性赘生物，由内膜基质、腺体及血管构成，在育龄期及绝经妇女中均可发生[1]。EP患者大多无特异性症状，部分伴非经期阴道出血或经期改变。文献[2]报道EP存在一定程度恶变可能，其癌变率在0.5%～4.5%。此外EP还可改变子宫内膜容受性（ER）并阻碍受精卵着床，进而影响受孕。目前临床对于存在出血表现的EP多提倡息肉切除以降低复发或癌变风险，并改善患者受孕情况。既往常采用刮宫疗法去除息肉，但由于其对患者损伤较大，现以逐渐被宫腔镜下电切术所取代，成为息肉切除首选术式，但有研究指出高频电热作用可对子宫内膜造成热损伤，影响其血流及正常功能，且电切创面常可引起宫腔粘连[3]。因此考虑采用冷刀等非能量器械可更好保护子宫内膜免受电热损伤，但目前关于冷刀及电切治疗EP的研究仍不全面，因此，本研究纳入84例育龄期EP患者进行宫腔镜冷刀切除及电切术，以探讨其应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2018年3月-2020年3月收治的84例育龄期EP患者。纳入标准：（1）存在子宫异常出血等症状，经阴道超声检查诊断为EP[4]；（2）拟行宫腔镜息肉切除术；（3）年龄20～44岁，已婚且性生活正常；（4）均在备孕期。排除标准：（1）术后病理检查显示为黏膜下肌瘤或恶变；（2）存在严重高血压、糖尿病、免疫低下等手术禁忌证；（3）拒绝配合研究或随访丢失。按抽签法将其随机分为电切组及冷刀组，各42例。电切组年龄26～41岁，平均（33.82±5.49）岁；病程6个月～4年，平均（2.38±0.84）年；息肉大小1.5～4.6 cm，平均（2.86±0.57）cm；息肉数量：单发31例，多发11例；孕次：0次4例，1次22例，2次13例，3次3例；产次：0次6例，1次23例，2次11例，3次2例。冷刀组年龄23～43岁，平均（33.51±4.24）岁；病程3个月～5年，平均（2.54±0.71）年；息肉大小1～4.2 cm，平均（2.64±0.82）cm；息肉数量：单发29例，多发13例；孕次：0次5例，1次25例，2次10例，3次2例；产次：0次7例，1次26例，2次8例，3次1例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

两组均行宫腔镜下息肉切除术，完善阴道超声等常规检查，并于术前1 d给予间苯三酚以松弛宫颈，术中取膀胱截石位，行腰麻联合硬膜外阻滞，对外阴、宫颈等手术部位进行消毒，置入窥阴器暴露宫颈，以宫颈钳牵拉固定并以扩宫棒撑开宫颈至9～10号。冷刀组行息肉冷刀切除：采用0.9%氯化钠溶液膨胀宫腔，设置其流速280～330 ml/min，维持宫内压在13～13.5 kPa，将宫腔镜自宫颈口置入，并探查宫颈管、宫腔及输卵管开口等部位，待明确息肉部位及周围组织关系后，自操作孔深入抓钳夹取息肉并旋转分离，或以弯剪切除，术后取息肉标本送检，患者静滴缩宫素并给予抗生素防止术后感染；电切组采用双极电切系统（英国佳乐）行息肉电切术：切除前步骤同冷刀组，在明确息肉大小、位置及数量后，以环形电极自息肉基底电切摘除，电切层次至息肉基底部下浅层肌，并于切除后对创面进行电凝以封闭出血点，同样取息肉组织送检并常规预防感染。术后嘱患者保持外阴清洁，术后1～2周内避免性生活，待恢复后可积极备孕，并注意有无阴道出血等异常情况。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术效果（手术时间、术中出血量、术后阴道出血时间、住院时间）。术前及术后1个月检查两组子宫螺旋动脉血流状态[搏动指数（PI）、阻力指数（RI）]。记录其术后1年内并发症发生情况（宫腔粘连、宫颈管狭窄）、复发情况及妊娠情况。出院后均随访1年，嘱其于术后3、6个月及1年来院检查并发症及复发情况，并进行尿妊娠试验（hCG）以明确有无妊娠。

经阴道彩超检查子宫螺旋动脉血流状态（PI、RI）：采用彩色多普勒超声诊断仪，设置探头频率在5～9 MHz，患者取膀胱截石位，以无菌橡胶套包裹探头并深入阴道内，切换取样框于内膜与肌层交界部位显示子宫螺旋动脉血流，待频谱波形稳定后进行测量计算，多次读取仪器PI及RI计算结果，取其平均值并记录。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果对比

冷刀组手术时间、术中出血量、术后阴道出血时间及住院时间均明显优于电切组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表1 两组手术效果对比 （±s）

表1 两组手术效果对比 （±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后阴道出血时间（d） 住院时间（d）冷刀组（n=42） 21.58±5.81 17.69±3.86 2.87±0.89 4.79±1.34电切组（n=42） 32.63±7.74 20.53±4.62 3.61±1.26 5.62±1.85 t值 7.399 3.057 3.109 2.355 P值 <0.001 0.003 0.003 0.021

2.2 两组子宫螺旋动脉血流对比

术后1个月，两组子宫螺旋动脉PI及RI均较术前明显降低，且冷刀组明显低于电切组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组子宫螺旋动脉血流对比 （±s）

表2 两组子宫螺旋动脉血流对比 （±s）

*与本组术前比较，P<0.05。

术前 术后1个月 术前 术后1个月冷刀组（n=42） 1.45±0.42 0.92±0.24* 0.74±0.19 0.52±0.12*电切组（n=42） 1.39±0.36 1.07±0.29* 0.72±0.18 0.59±0.14*t值 0.703 2.582 0.495 2.460 P值 0.484 0.012 0.622 0.016组别 PI RI

2.3 两组并发症及复发情况对比

术后1年内冷刀组并发症发生率明显低于电切组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组复发率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组并发症及复发情况对比 例（%）

2.4 两组受孕情况对比

两组术后3、6个月妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05），冷刀组术后1年妊娠率明显高于电切组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组受孕情况对比 例（%）

3 讨论

EP发生机制目前尚未得到明确证实，但有研究表明肥胖、年龄等因素可能促使息肉发展并恶变[5]，且EP可明显影响患者妊娠，而宫腔镜电切虽可有效防止息肉复发，但常可对子宫内膜造成热损伤，因此应探讨有效术式以改善患者受孕情况。

电切及冷刀切除作为微创手术，其相较传统刮宫术对EP患者损伤更小，且经由宫腔镜引导可直视切除息肉，提高切除精度，避免切除不全导致复发[6]。本研究结果显示，冷刀组手术时间、术中出血量、术后阴道出血时间及住院时间均明显优于电切组（P<0.05），提示冷刀切除较电切效果更佳。考虑原因在于冷刀操作更简便灵活，且可避免电切过程气泡产生而影响操作视野，从而使手术时间更短，而电切相较冷刀器械更难以操控，去除息肉时易切除不到位或切除过深，不仅影响手术时间，还可损伤内膜下血管进而使出血量增多[7]。此外息肉切除后需对创面电凝以使其结痂以封闭出血点，术后结痂脱落可致继续出血，且电切刀对内膜存在电热损伤，可影响患者术后恢复，进而延长其住院时间，而冷刀无能量损伤效应，可减轻子宫内膜创伤，促进恢复，且相较电切不易损伤血管，从而使出血量减少。对比两组术后并发症及复发情况发现，冷刀组并发症发生率均明显低于电切组（P<0.05），说明冷刀可降低并发症发生率。覃晓楣等[8]研究指出，宫腔镜电切可因电热效应刺激子宫内膜炎症反应，进而促使肉芽增生及纤维化，导致宫腔粘连及瘢痕狭窄，而冷刀切除可避免热损伤，进而保护子宫正常解剖。本研究结果还显示，两组复发率比较差异无统计学意义（P>0.05），证明冷刀及电切均可实现息肉完全切除，降低复发风险。

ER指子宫内膜容许受精卵黏附并成功植入的能力，患者ER状态可显著影响受孕成功率[9]。据研究显示，ER状态与子宫内膜厚度、血供等多种因素有关，而EP可降低ER状态，影响受精卵植入及胚胎发育，进而促使不孕症发生[10]。子宫螺旋动脉为子宫动脉于内膜功能层所产生的终末分支，其血流供应子宫内膜，对后者营养状态及正常功能起重要作用[11]。因此本研究纳入两组患者手术前后子宫螺旋动脉血流作为观察指标以对比其子宫内膜血供状态，结果发现，冷刀组PI及RI均明显低于电切组（P<0.05），且术后1年妊娠率明显高于电切组（P<0.05），提示冷刀切除较电切术可更有效降低子宫螺旋动脉血管阻力，促进血液流通，并改善受孕情况。分析原因：电切术中可因切除过深、电热作用等因素对子宫内膜下螺旋动脉产生损伤效应，致使局部血小板及纤维蛋白聚集，引起血液瘀滞，血管阻力增加，且电凝结痂也可阻碍局部内膜血流恢复，综合导致血供障碍，影响ER状态及受孕成功率[12]。而冷刀切除可避免过度损伤内膜下血管，维持血液正常流动，进而保证患者子宫内膜充足血供及正常受孕条件。

综上所述，育龄期EP患者行宫腔镜下冷刀切除可有效缩短手术时间，降低出血量，促进患者恢复，并改善螺旋动脉血流状态，提高妊娠率。