血清总胆汁酸及血脂对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断效能

冯 洁 潘勤聪

复旦大学附属上海市第五人民医院消化科 (上海， 200240)

慢性乙型肝炎(CHB)患者肝纤维化的分级程度对疾病的治疗及预后有重要的意义。肝活组织检查是肝纤维化诊断的金标准，因其为有创性检查，并发症相对较多[1]，大多CHB患者难以接受肝穿检查进行评估。目前已知血清学指标如APRI评估CHB肝纤维化具有一定价值[2]。肝脏在血脂代谢中起着重要意义，可以调节机体胆固醇及总胆汁酸的代谢水平，是否胆汁酸及血脂对肝纤维化有一定诊断效能，目前报道较少。因此，本研究拟评价胆汁酸与血脂对肝纤维化的诊断效能，并与APRI的诊断效能进行比较。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月至2018年12月在上海市第五人民医院住院并行肝穿刺的患者120例， 诊断符合2015年版 《慢性乙型肝炎防治指南》[3]：有CHB病史或HBsAg阳性大于半年且未接受过抗病毒治疗；排除标准：其他类型的病毒性肝炎、酒精性及非酒精性肝炎、药物性肝损、自免肝、失代偿期肝硬化者。所有患者均行肝活组织检查，在肝穿刺前的1周内留取血清做生化指标的检测。并计算APRI ：APRI=[(AST)×ULN)/PLT(×109×L)]×100。

1.2 生化学指标检测 血清肝功能、总胆汁酸(TBA)，血常规，血脂包括血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、载脂蛋白A1(apoA1)、载脂蛋白B(apoB)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等检测采用全自动生物化学分析仪酶法测定。

1.3 病理学诊断 肝活检采用B超下经皮肝脏穿刺活组织检查术，石蜡包埋后连续切片，常规苏木精伊红染色、嗜银染色及网状纤维 Gomori法染色，按“病毒性肝炎防治方案”相关标准做出肝脏组织学诊断。所有患者的肝纤维化等级均依据Scheuer[4]标准分为S0期、S1期、S2期、S3期、S4期。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0和Medcalc 15.10统计软件进行统计学分析。正态分布数据以均数±标准差表示，非正态分布的计量资料以M(QR)表示，组间比较应用Kruskal-Wallis检验。计数资料的比较采用Pearson卡方检验。以TBA/TC比值、APRI对肝纤维化分期的诊断效能评价，采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)法。P<0.05表达差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TBA及血脂各项对肝纤维化的AUC比较 在TBA及血脂六项单指标诊断肝纤维化的AUC中，以TBA及apoA1较大，因分析到TG、TC与TBA、apo A1有相反的变化趋势，故而进一步分析TBA/TC、apoA1/TC、TBA/TG、apoA1/TG对肝纤维化的诊断效能，最后发现TBA/TC的诊断效能最大。见表1。

表1 TBA及血脂诊断纤维化分期的ROC曲线下面积比较

2.2 基本情况 120例CHB患者中，男89例，女31例。纤维化分期S0期14例、S1期28例、S2期37例、S3期26例、S4期15例。各期肝纤维化中男性比例逐渐增加，年龄逐渐增加，TBA及apoA1有逐渐升高趋势，而TG及TC呈逐渐下降趋势。见表2。

表2 一般情况及胆汁酸及血脂在各期纤维化患者的分布

2.3 TBA/TC、APRI对肝纤维化分期的诊断效能比较 TBA/TC诊断≥S2、≥S3、≥S4的AUC分别为0.73、0.76、0.82，其截断值分别为2.96、3.35、3.6，对S4期诊断效能与APRI差异有统计学意义。见表3。

表3 TBA/TC、APRI对肝纤维化分期的诊断效能比较

3 讨论

目前已有较多肝纤维化血清预测值，但关于胆汁酸及血脂预测肝纤维化分期的报道较少，本文通过分析血脂与肝纤维化的关系，发现胆汁酸及血脂对肝纤维化也有一定的诊断价值。

肝脏是胆固醇合成和分解的重要场所，如肝功能受损，胆固醇的合成和分解均会发生障碍,血液中胆固醇的含量就会下降,胆固醇水平越低,说明肝功能损伤越严重。有研究表明，肝硬化患者血清胆固醇水平与肝功能状态呈负相关[5]。在肝功能正常时, 胆汁酸会通过胆盐的形式从胆道排入肠道，在脂肪代谢中起着重要作用。如果肝功能损伤, 就会影响肝脏摄取和清除胆汁酸的能力, 胆汁酸会直接进入体循环,外周血液中的胆汁酸含量就会升高。血清总胆汁酸水平在Child Pugh分级不同的患者间有显著性差异，可能与晚期患者侧枝循环建立致胆汁酸直接进入体循环，未经肝脏代谢有关[6]。

本文发现随着肝纤维化程度的加重，TBA及apoA1有逐渐升高趋势，而TG及TC呈逐渐下降趋势，apoB、HDL、LDL则变化趋势不明显，进一步分析血脂各项指标及胆汁酸单项指标的ROC曲线下面积，发现以TBA及apoA1较大，因分析到TG、TC变化趋势与TBA、apo A1变化趋势有相反的变化关系，进一步分析TBA/TC、apoA1/TC、TBA/TG、apoA1对肝纤维化的预测价值，最后发现TBA/TC的AUC值最大。

APRI是欧洲肝病指南推荐的无创性评估慢性丙型肝炎患者肝纤维化的指标[7]，由Wai等[8]建立，因其检测的指标及计算方法简便，具有较高的性价比。既往研究显示[9，10]，APRI评估显著CHB患者>S2及S4的AUC分别为0.71-0.83、0.66-0.83。但也有学者认为APRI不适合用于预测乙肝相关性肝纤维化和肝硬化[11]。本文中，以病理学结果为金标准，APRI在肝纤维化分期≥S2、≥S3、≥S4的AUC分别为0.80、0.75、0.68，截断值分别为0.44、0.5、0.5，随着肝纤维化程度的加重，APRI的AUC逐渐下降。而TBA/TC在肝纤维化分期≥S2、≥S3、≥S4的AUC分别为0.73、0.76、0.82，其截断值分别为2.96、3.35、3.6。与APRI比较发现，在≥S2诊断效能不优于APRI，分析可能在肝纤维化期胆固醇变化不明显；当在≥S3时与APRI诊断效能基本相当，但差异均无统计学意义；而肝纤维化分期≥S4时准确率超过了APRI， 且差异有统计学意义。也提示TBA/TC同样能较准确的预测肝纤维化分期，可作为临床一项简便预测。