腹腔镜胆囊切除术中意外发现胆囊癌患者的预后及影响因素

梁长华

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊疾病的常用方法，可有效切除病变，改善患者症状，但在LC中常意外发现胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)发生，与术前确诊为胆囊癌不同，LC术中UGC多数属于癌细胞未穿透浆膜的T1、T2早期胆囊癌，是潜在可治愈疾病，预后相对较好[1,2]。但有研究指出，LC术中UGC常受多种因素影响，导致术后的肿瘤复发、转移，而肿瘤的复发及转移是导致患者病死的主要原因[3]。因此分析LC术中UGC患者预后不良的影响因素尤为必要。目前，已有相关报道指出，LC术中UGC患者预后不良与TNM分期、分化程度等有关[4]。但分期和分化程度不能很好的指导早期预防，此时患者疾病已经进展，只能作为治疗方案合理展开的依据，因此还需要分析其他相关因素。基于此，本研究将重点观察LC术中UGC患者的预后及其影响因素。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2014年6月至2017年12月接受LC手术治疗术中发现UGC的125例患者资料。125例LC术中UGC患者男65例，女60例；年龄55～78岁，平均年龄[63.00(61.00，65.00)]岁；胆囊结石38例，胆囊结石合并胆总管结石87例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)首次接受LC治疗；(2)术前B超/电子计算机断层扫描(CT)/磁共振成像(MRI)检查未明确胆囊占位或有癌变可能；(3)术中病理明确诊断为UGC；(4)因胆囊结石或胆囊结石合并胆总管结石行LC；(5)资料完整。排除标准：(1)开腹胆囊切除；(2)LC术后严重并发症，如切口感染、切口疝等；(3)术前及术中接受其他抗肿瘤治疗；(4)合并其他恶性肿瘤；(5)术前诊断胆囊息肉及胆囊腺肌症。

1.3 方法

1.3.1 LC术中UGC患者预后评估方法：采集所有患者LC术后3年的随访资料，若胆囊癌复发、转移或病死为预后不良，纳入预后不良组，反之则纳入预后良好组。

1.3.2 基线资料统计:设计基线资料填写表，详细填写患者基线资料，包括性别(男、女)、年龄、结石类型(胆囊结石、胆囊结石合并胆总管结石)、结石大小、分化程度[5](高分化、中分化、低分化)、病理类型(鳞癌腺癌、鳞腺癌)、二次手术(是，否)、TNM分期[6](Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、术中发生胆漏(是、否)、切除程度[R0切除(切缘阳性或清扫淋巴结只到达所侵犯的淋巴结)、R1切除(切缘阴性和清扫淋巴结超过侵犯的淋巴结)]。

2 结果

2.1 预后情况 125例LC术中UGC患者术后随访3年，预后不良13例，预后不良发生率为10.40%(13/125)。

2.2 预后良好组与预后不良组LC术中UGC患者的基线资料比较 预后良好组与预后不良组LC术中UGC患者的结石类型、二次手术占比、术中发生胆漏占比及切除程度比较差异有统计学意义(P<0.05)；但2组间年龄、性别比、结石大小、分化程度、病理类型及TNM分期比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 预后良好组与预后不良组LC术中UGC患者的基线资料比较

2.3 LC术中UGC患者预后不良因素的回归分析

2.3.1 单项Logistic回归分析:将基线资料比较差异有统计学意义的结石类型、二次手术、术中发生胆漏、切除程度纳入作为自变量并说明，LC术中UGC患者预后不良作为因变量，预后不良赋值为“1”，预后良好赋值为“0”，经单项Logistic回归分析结果显示，胆囊结石、未行二次手术、术中发生胆漏、R1切除可能是LC术中UGC患者预后不良的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2、3。

表2 自变量赋值情况

表3 单项回归分析结果

2.3.2 多项Logistic回归分析:将基线资料差异有统计学意义的变量纳入，并纳入性别、年龄、结石大小、分化程度、病理类型、TNM分期，建立多元Logistic回归模型，结果显示，胆囊结石、未行二次手术、术中发生胆漏、R1切除均是LC术中UGC患者预后不良的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表4。

表4 多项回归分析结果

3 讨论

胆囊结石、胆囊炎均为UGC的高危因素，近年来，随着LC在胆道疾病的广泛应用，LC术中UGC检出率明显增加[7]。因多数LC术中UGC患者恶性程度较低，该类患者预后一般较好，一般仅采用LC便可治愈，但在术后仍有部分肿瘤转移、复发等情况，且目前尚无统一、公认的UGC化疗方案[8,9]。因此，寻找LC术中UGC患者预后不良的影响因素，或可为早期合理干预的实施提供依据。

包嘉凌等[10]对51胆囊切除术中UGC患者随访3年发现有7例预后不良，预后不良发生率为13.73%(7/51)；而本研究结果显示，125例LC术中UGC患者术后随访3年，预后不良13例，预后不良发生率为10.40%(13/125)，较上述研究结果低，可能与样本量及纳入对象条件设置有关，但上述结果均说明LC术中UGC患者术后有较高的预后不良风险。进一步分析LC术中UGC预后不良的影响因素，结果显示，胆囊结石、未行二次手术、术中发生胆漏、R1切除均可能是LC术中UGC患者预后不良的影响因素。逐个分析可能的原因：(1)胆囊结石：单纯胆囊结石患者一般采用保守治疗便可获得较好的治疗效果，待自身出现明显症状时采用LC治疗，若患者合并胆囊癌，且未采取手术治疗，可能导致胆囊癌持续进展，此时胆囊癌的病程已经延长，错失早期诊断、治疗的机会，导致确诊时恶性程度较高，影响治疗效果，继而增加预后风险，导致预后不良[11]。对此，建议对于单纯胆囊结石患者，若患者有LC术指征，应及时行LC术，同时在术中规范解剖胆囊，对可疑病例及时病理送检，避免病情延误。(2)未行二次手术：常规LC虽可治疗UGC，但因LC术中抓钳钳夹胆囊壁可产生高达1 500 kPa的压力，足以造成亚临床穿孔，引起肿瘤细胞向胆囊外壁的移动，使胆囊外壁或器械被肿瘤污染，在将肿瘤组织从狭小鞘部去除过程中，癌细胞可终止于鞘卡部位腹壁上，出现肿瘤种植，增加LC术中UGC患者预后不良风险[12]。对此，建议对于机体条件较好的LC术中UGC患者行LC时，操作者在术中操作应仔细，避免过度牵拉，若有必要及时转为开腹手术，同时可使用无孔取物带，预防切口种植；如患者机体条件较差，可择期二次手术进行根治治疗，减少因术中操作引起的切口种植，减少预后不良风险。(3)术中发生胆漏：因LC为胆囊良性疾病治疗的标准术式，但在术中粗暴牵拉、撕扯胆囊及电刀分离胆囊周围组织时不慎烧灼胆囊会导致胆囊穿孔，对于一般胆囊良性疾病患者的疗效并无显著影响，但在术中UGC，可能因漏出的胆汁中含有肿瘤细胞，导致肿瘤细胞向腹腔播散，极易导致术后复发或转移，增加预后不良风险[13,14]。对此，建议术者在LC术中操作应细心，且在术中应常规使用器材隔离胆囊与周围组织，最大限度避免胆漏发生。(4)R1切除：R1切除患者多为分期晚、淋巴结转移患者，即在确诊时癌组织多已侵犯胆囊壁全层及周围组织，其中许多已转移至邻近脏器或胆囊颈部淋巴结侵犯周边神经和脉管，无法达到阴性切除，导致癌组织部分残留，增加患者预后不良风险[15,16]。对此，早期发现，保证切缘阳的R0切除对LC术中UGC患者的预后意义重大，对于仅能R1切除的LC术中UGC患者，在患者身体状况允许的情况下，可采用扩大根治性手术联合右伴肝/肝右三叶切除，肝胰十二指肠切除，联合受累脏器切除等，提高阴性切除率，可能对改善患者的预后有帮助[17]。

综上所述，LC术中UGC患者预后不良可能与胆囊结石、未行二次手术、术中发生胆漏、R1切除有关，应对有LC指征的胆囊良性疾病患者尽早行LC筛查UGC，同时术中精细操作，提高阴性切除率，避免发生胆漏，可能是减少患者术后复发、转移及病死的重要途径。