超声引导下腰方肌阻滞对剖宫产产妇泌乳素水平的影响

吴悦 赵康明 钱彦 何焕钟

剖宫产术后产妇腹部疼痛剧烈，主要由手术创伤和子宫收缩引起，给其造成极大的痛苦和不良影响。术后疼痛容易使产妇出现紧张、焦虑等负性情绪，引起泌乳启动延迟，从而导致母乳喂养率降低，不利于产妇恢复和婴儿成长。完善的术后镇痛可以有效减轻产妇的疼痛感和术后焦虑，促进泌乳素分泌[1]。超声引导下腰方肌阻滞（quadratus lumborum block,QLB）是一种比较新颖的区域神经阻滞技术[2]，临床应用越来越广泛。有研究发现QLB可以有效减轻剖宫产术后疼痛[3]，但对剖宫产产妇术后泌乳素分泌是否造成影响尚无相关报道，因此本研究旨在观察超声引导下QLB对剖宫产产妇泌乳素水平的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年7月至2020年7月湖州市南浔区人民医院收治的剖宫产产妇120例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例。纳入标准：足月孕妇者，年龄20～40岁；无外周或中枢神经系统疾病。排除存在凝血功能异常、穿刺部位感染、脊柱畸形、对罗哌卡因过敏、语言沟通困难、中途退出等患者。观察组年龄 22～40（27.69±4.55）岁，孕周 37～41（39.55±1.45）周，身高 155～175 （165.83±4.91） cm，体重 67.5～82.8（73.98±7.46）kg，手术时间 40～57（46.62±4.35）min。对照组年龄 22～39（26.73±4.34）岁，孕周 37～42（39.66±1.85）周，身高 153～173（165.85±4.30）cm，体重 67.84～83.12（73.36±7.56）kg，手术时间 39～56（45.35±4.75）min。两组产妇一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有孕妇和家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组产妇均采用硬膜外穿刺，细针单次腰麻，硬膜外置管备用。选择左侧卧位L3～L4间隙正中入路，采用25 G腰麻穿刺针穿刺，成功后注入用0.9%氯化钠注射液稀释的0.5%盐酸罗哌卡因3 ml。调节痛觉平面至T6水平。术毕拔除硬膜外导管。

1.3 镇痛方法 观察组：术后给予超声引导下后侧入路腰方肌阻滞+静脉自控镇痛（PCIA）。产妇取仰卧位或侧卧位，局部消毒铺巾，选用2～5 MHz低频凸阵探头，探头置于髂嵴和肋缘之间，腋中线水平，看清各层腹部结构后，探头往后移，可见腹壁肌层逐渐变细，在肌群收尾处可见椭圆形的肌肉即腰方肌，再往背侧略移动超声探头，可见腰方肌的后侧，使用20 G、100 mm长的短斜面针（德国贝朗梅尔松根股份有限公司），采用平面内进针技术，从腹侧向背侧插入穿刺针，到达腰方肌后缘，注射0.9%氯化钠注射液4 ml确认位置，随后双侧各注射0.375%罗哌卡因（瑞典阿斯利康制药有限公司，75 mg/支，批号：2019-05）20 ml，将局麻药注射到腰方肌后腰筋膜内三角，可见药物在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散表示注射成功。对照组术后仅行PCIA。两组在手术结束时连接自控静脉镇痛泵（新乡市驼人医疗器械有限公司，批号：131200302），镇痛药物采用曲马多（德国格兰泰有限公司，100 mg/支，批号：00706P）10 mg/kg和托烷司琼（浙江震元制药有限公司，5 mg/支，批号：200301）5 mg加入0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，参数设置：负荷量 2 ml，背景剂量 2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min。术后48 h若视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）＞5分或疼痛难忍时，肌肉注射吗啡5 mg。

1.4 观察指标 采用VAS和Ramsay镇静评分[4-5]记录两组产妇术后6、12、24和48 h时点的静息和运动（深呼吸或咳嗽）疼痛和镇静情况，并于上述各时点抽取静脉血4 ml，检测血清多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和泌乳素水平，记录PCIA按压次数、追加吗啡用量和初乳时间，并记录恶心、呕吐和嗜睡等不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同时点VAS和Ramsay镇静评分的比较 观察组产妇不同时点静息和运动VAS评分均明显低于对照组，而Ramsay镇静评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇不同时点VAS和Ramsay镇静评分的比较（分）

2.2 两组产妇术后不同时点血清学指标的比较 观察组产妇术后不同时点血清多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素均低于对照组（均P＜0.05），观察组产妇血清泌乳素水平高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇术后不同时点血清学指标的比较（ng/L）

2.3 两组产妇术后PCIA按压次数、追加吗啡用量及术后初乳时间的比较 观察组产妇术后PCIA按压次数和追加镇痛吗啡用量均低于对照组，观察组产妇初乳时间为早于对照组产妇，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组产妇术后PCIA按压次数、追加吗啡用量及术后初乳时间的比较

2.4 两组产妇术后不良反应发生情况的比较 观察组产妇恶心和呕吐发生率均低于对照组（均P＜0.05），但嗜睡发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组产妇术后不良反应发生情况的比较[例（%）]

3 讨论

剖宫产术后产妇疼痛剧烈。术后腹部切口疼痛、子宫收缩导致的内脏痛以及产后内分泌的变化是导致产妇发生复杂的生理和心理反应的主要原因。术后疼痛能引起产妇交感神经兴奋，儿茶酚胺的分泌量增加，下丘脑分泌的生乳素抑制因子的分泌量增加，从而抑制了泌乳素的分泌，影响产妇的泌乳功能[6]。完善的术后镇痛可以促进泌乳素分泌[1]。剖宫产术后镇痛的方法主要有硬膜外镇痛和患者PCIA。硬膜外镇痛效果确切，能够有效缓解产妇术后疼痛，促进泌乳素分泌[7-9]，但硬膜外镇痛术后尿潴留发生率较高，且长期置管有硬膜外出血和感染的风险，限制了其在临床的应用。目前以患者PCIA为主，但恶心、呕吐和皮肤瘙痒等不良反应较多，且为了不影响哺乳，对镇痛药物的要求较高，镇痛效果欠佳[1]。

2007年由Blanco[2]首次提出QLB的方法，将局麻药物注射在腰方肌周围，通过胸腰筋膜扩散而产生区域阻滞与镇痛的效果，阻滞平面在T7～L1范围。胸腰筋膜中有能调节自主神经功能及疼痛产生机制相关的感受器，在此处注入局麻药物后，可经胸腰筋膜扩散到椎旁间隙，不但能够阻断部分交感神经，还能达到缓解内脏疼痛的目的。根据进针方向和局麻药注射部位的不同，将QLB分别为4种，即外侧入路QLB、后侧入路QLB、前侧入路QLB和腰方肌内阻滞[10]。腰方肌后缘位置表浅，超声下容易识别和定位，故本研究选择后路QLB，探讨对剖宫产后产妇镇痛效果和泌乳素水平的影响。

本研究中，观察组产妇术后不同时点VAS评分低于对照组，Ramsay镇静评分高于对照组（均P＜0.05），观察组产妇PCIA按压次数和追加吗啡用量均低于对照组（均P＜0.05），说明QLB可以明显减轻剖宫产术后疼痛，减少术后镇痛药用量，这与Blanco等[11]和蔡日生等[12]研究结果一致。观察组产妇恶心和呕吐发生率低于对照组，这可能是观察组镇痛效果较好，PCIA按压次数和追加吗啡用量较小，静脉镇痛药物消耗较少所致。

产后乳汁的产生与分泌受多种因素影响，其中泌乳素对乳汁分泌起决定性作用。泌乳素于妊娠前3个月分泌开始增加，产后2 h达到高峰，是初乳分泌的生理基础，产后泌乳素与产妇乳汁分泌呈正相关[13]。泌乳素受到泌乳素释放因子和刺激因子的调节，而剧烈的疼痛刺激可引起交感神经兴奋，使体内一些内源性物质如肾上腺素、多巴胺等的释放增加，抑制泌乳素合成与分泌，影响泌乳[14]。本研究中观察组产妇术后不同时点血清多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素均低于对照组，观察组产妇血清泌乳素水平高于对照组，初乳时间早于对照组（均P＜0.05）。这可能是QLB镇痛效果较好，抑制了交感神经兴奋，术后不良反应较少，改善了产妇术后精神心理状态，减轻了疼痛对泌乳素分泌的抑制，缩短了产妇初次泌乳时间，有利于产后尽早泌乳。

本研究仅探讨了超声引导下后路QLB对剖宫产后产妇镇痛效果和泌乳素水平的影响。其他入路QLB对剖宫产后产妇泌乳素水平的影响情况尚不清楚，这也是研究团队后续的研究方向。

综上所述，超声引导下QLB可以有效减轻剖宫产术后疼痛，减少不良反应，促进泌乳素分泌，缩短初乳时间。