腹腔镜下根治性前列腺切除术联合新辅助内分泌治疗T3N0M0期前列腺癌的临床效果

江其琦 叶烈夫 吴 翔 刘志华

1.福建省立金山医院泌尿外科，福建福州 350028；2.福建省立医院泌尿外科，福建福州 350001

前列腺癌是泌尿系统最常见的肿瘤之一，其发病率常年位于欧美国家男性癌肿前列[1-2]。前列腺癌发病较隐匿且无特异性的症状[3]，过去一直认为我国前列腺癌发病率较低，近年来随着卫生机构对前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）筛查的推广和我国人民健康意识的提高，新发前列腺癌发病率显著提高[4]，并且严重危害我国男性的健康[5-6]，前列腺癌治疗成为临床研究的热点[7]。目前对于T1-T2c 期前列腺癌患者，推荐行“根治性前列腺切除术”为主的治疗，而对于T3 期的前列腺癌，推荐包括根治术和内分泌治疗等方案在内的综合性治疗[8-10]。新辅助内分泌治疗（neoadjuvant hormonal therapy，NHT）是在根治术前，为缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，对前列腺癌患者进行的一种内分泌治疗[11]，其对于T3 期前列腺癌患者的治疗尤为重要。因此，本研究旨在探讨腹腔镜下根治性前列腺切除术联合NHT 治疗T3N0M0期前列腺癌的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析福建省立医院及福建省立金山医院泌尿外科2010年1月—2019年7月收治的72 例T3N0M0期前列腺癌的临床资料，按照有无采用NHT治疗分为实验组（38 例）及治疗组（34 例）。实验组患者，年龄55～75 岁，平均（64.47±5.36）岁；术前血清PSA水平为5.86～68.14 ng/mL，平均（19.21±11.72）ng/mL；前列腺体积为35～80 mL，平均（50.87±10.74）mL。对照组患者，年龄51～74 岁，平均（63.59±5.91）岁；术前血清PSA 水平为4.21～56.12 ng/mL，平均（18.45±11.14）ng/mL，前列腺体积为35～90 mL，平均（54.56±14.59）mL。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均知情同意。

表1 两组患者一般资料的比较[n（%）]

纳入标准：①分期为T3N0M0 期；②术前穿刺病理提示前列腺腺癌。排除标准：有其他影响观察指标的情况（例如观察期间因其他病因死亡）。

1.2 方法

（1）腹腔镜下根治性前列腺切除术。①常规建立手术通道：取头低脚高位，脐下正中切口，建立气腹。②双侧盆腔淋巴结清扫：分离双侧髂外血管，保留闭孔血管及神经，切除盆腔淋巴结缔组织，送病理检查。③切除前列腺，重建后尿道：切开盆腔筋膜，切断耻骨前列腺韧带，沿前列腺包膜分离，缝扎背静脉复合体，膀胱颈部横行切开至膀胱腔，提起导尿管后沿前列腺与膀胱颈交界处切开，游离输精管并切断，提起并游离精囊，沿狄氏筋膜前缘分离，分束支切断前列腺侧韧带，切断尿道，完整切除前列腺及精囊送病理检查，修整膀胱颈，膀胱黏膜外翻与尿道断端缝合，留置尿管，留置盆腔引流管。④关闭切口。

（2）NHT 治疗。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》2009 荐[11]，术前使用最大限度雄激素阻断（maximum androgen blockade，MAB）方案，即黄体生成素释放激素类似物（luteinizing hormone-releasing hormone-α，LHRH-α）+抗雄激素药，持续应用超过3个月后行根治术。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术时间、术中出血量、术后切缘阳性例数、术后血清PSA 值、直肠损伤例数、尿失禁例数、吻合口尿瘘例数、勃起功能障碍例数。其中血清PSA是指术后1年复查的血清PSA 水平，尿失禁是指术后1年仍存在尿失禁，勃起功能障碍是指术前无勃起功能障碍术后出现的不能持续获得或维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，当期望值＜5 时，使用Fisher精准检验法，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况的比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组术后切缘阳性例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术中情况的比较（±s）

表2 两组患者术中情况的比较（±s）

组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）手术切缘阳性（例）实验组对照组t/χ2 值P 值38 34 234.81±67.68 223.82±54.77 0.752 0.455 284.73±172.58 220.00±106.14 1.939 0.057 5（13.2）13（38.2）6.019 0.014

2.2 两组患者术后情况的比较

术后1年，实验组血清PSA 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的直肠损伤、尿失禁、尿瘘、勃起功能障碍的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后情况的比较[n（%）]

3 讨论

前列腺癌的治疗尤其是内分泌治疗，是近几年的研究热点。早在1941年Huggins 和Hodgse 发现了去势治疗对前列腺癌有效[12]，内分泌治疗成为治疗前列腺癌的重要手段之一，包括单纯去势治疗、单一抗雄激素治疗、MAB、间歇内分泌治疗、NHT、辅助内分泌治疗等[13]。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[11]NHT 可使用单纯去势治疗或MAB。所谓MAB 是应用去势药物加抗雄激素药物同时阻断睾丸和肾上腺来源的雄激素，以达到最大限度抑制肿瘤生长的目的。笔者所在医疗机构几乎常规应用MAB 方案，也是本次研究患者使用的方案。

本研究中，术后1年，实验组的血清PSA 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的直肠损伤、尿失禁、尿瘘、勃起功能障碍例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。内分泌治疗可以缩小前列腺体积及前列腺癌病灶[14-15]，而肿瘤病灶的缩小，尤其是前列腺尖部及膀胱前列腺交接部位肿瘤的缩小，可能是减少手术切缘阳性原因所在，更彻底的肿瘤切除降低了术后血清PSA 水平。值得一提的是有学者担心NHT治疗可能增加前列腺与周围组织的粘连从而增加手术难度[16]，本研究中，两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组切缘阳性例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示NHT 治疗并没有增加手术难度。

本研究结论支持T3N0M0 期患者术前辅以NHT治疗，这符合目前主流观点。然而，NHT 治疗在T3 期前列腺癌治疗当中的临床价值，仍有争议[17-19]：有研究认为NHT 可能导致了肿瘤局部界限不清从而导致肿瘤残留；还有研究认为内分泌治疗药物可能增加肿瘤发展为去势抵抗的风险，同时也增加了骨质疏松、心血管风险等药物不良反应的发生；另外有报道称影像学分期困难以及NHT 治疗后肿瘤标本包膜外侵评估的困难导致了一部分诊断为T3 期患者人为分期“降级”的现象，实际上并非NHT 治疗导致肿瘤分期下降。

综上所述，腹腔镜下根治性前列腺切除术联合NHT 治疗T3N0M0期前列腺癌安全有效，能够降低手术切缘阳性率，对手术难度及术后并发症的发生无影响，值得临床推广。