输卵管性不孕的临床诊治进展

窦晓霜

【摘要】不孕症是妇科常见的临床疾病，输卵管性不孕是女性不孕的主要原因之一，早期诊断并采取积极干预措施可显著提高治疗有效率。目前，临床诊断输卵管性不孕的方法包括子宫输卵管通液术、宫/腹腔镜下子宫输卵管通液术和子宫输卵管碘油造影术，治疗方法包括常规治疗方法、中西医结合疗法、宫腹腔镜联合导丝手术治疗法、输卵管镜技术、臭氧技术等，其中宫腹腔镜联合导丝手术和输卵管鏡技术治疗输卵管性不孕可弥补常规疗法的不足，具有微创、可视、手术成功率高和并发症少的优势。本文对输卵管性不孕的诊断与治疗展开讨论及展望，为其临床诊治提供参考。

【关键词】输卵管性不孕;进展;宫腹腔镜;输卵管镜

【中图分类号】R711.6 【文献标识码】A 【DOI】

不孕症是指在未采取任何避孕措施且性生活规律的前提下，女性满一年未妊娠的症状。不孕症的病因复杂，不孕的主要因素包括男女双方身体条件、男性精子活力及女性生殖系统功能完整性等。输卵管通畅是女性自然受孕的基础条件之一，输卵管粘膜层由纤毛细胞、分泌细胞等构成，可输送卵子并使受精卵沿着输卵管向子宫腔内移动。当输卵管受到生殖道病原菌侵袭后细胞功能受到影响，导致盆腔器官组织粘连，病理性改变，引起输卵管阻塞，继而发生异位妊娠、不孕和慢性腹痛等。输卵管性不孕主要包括输卵管间质部、峡部、壶腹部与伞部梗阻等。输卵管阻塞的原因很多，主要与子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、异位妊娠、盆腔炎和遗传免疫等有关。

随着医学水平的不断进步，输卵管性不孕的诊治方法越来越先进、准确，以下将对此领域的临床诊治情况进行综述。

1 输卵管性不孕的病因分析

1.1 输卵管先天发育异常

临床中该症状发生概率较小，多是因患者的副中肾管在发育过程中出现异常引起的，通常伴随子宫的发育异常。输卵管发育异常或缺失是导致不孕的原因之一，其中异常发育主要表现为输卵管细长、弯曲、管腔缺失、肌层发育不全等，从而使卵子、精子在输送过程中受阻，继而不孕。

1.2 子宫内膜异位症

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是妇科常见的良性疾病，具有炎症性、缺血性与高雌激素性等特点。其发病机制较为复杂，可能受多因素共同影响，导致患者的盆腔发生粘连、包含输卵管在内的盆腔内部器官功能异常，通畅性下降，从而导致输卵管的运输功能下降[1];降低患者机体免疫力，影响卵泡生长;前列腺素浓度升高，降低精子与卵子活性，最终导致怀孕几率降低。

研究表明：患有子宫内膜异位症的不孕患者输卵管伞端微小病变率明显高于非子宫内膜异位症不孕患者，输卵管的早期微小病变会导致管腔配子移植率大大降低。一旦输卵管微小病变得到正规治疗后，不同期别的内异症患者的配子移植率都有明显提高。对于腹腔镜证实的输卵管病变患者，考虑到配子移植的局限性，应选择体外受精-胚胎移植辅助手段提高妊娠率。

1.3 盆腔炎

急慢性盆腔炎的发生主要是病原体经生殖道以逆行的方式进入盆腔后形成的感染，表现为腹痛、发热、盆腔包块等。其诱因包括：（1）性生活过早、不洁;（2）产后42天内、经期性生活;（3）盆腔有创检查，或盆腔手术的异物导致创伤愈合时盆腔器官与腹膜的粘连;（4）医源性感染，例如人工流产、输卵管通液、造影、宫腔手术等;（5）盆腔感染与种族、基因有关。因炎症因子向子宫内膜蔓延，导致输卵管发生粘连，管腔的通畅程度降低，使输卵管部分或完全堵塞，引起不孕[2]，通过药物治疗改善输卵管的通畅性可提高妊娠率。

1.4 输卵管妊娠史或手术史

通常具有输卵管妊娠史的患者，输卵管性不孕发生率显著升高，约20%输卵管妊娠患者存在继发性不孕，18.43%不孕患者具有输卵管妊娠史。主要原因为在发生输卵管妊娠后，通常采用开窗取胚术后或输卵管切除术，造成输卵管损伤，同时在止血过程中反复电凝处理，造成输卵管黏膜上皮损伤，引起输卵管形态异常、周围粘连、伞端异常及管腔堵塞等，影响输卵管蠕动及生理功能，最终导致不孕。其他输卵管手术同样会造成患者输卵管功能受损，影响精子、卵子的运输，因此输卵管妊娠史及输卵管手术史是造成输卵管性不孕的主要因素之一。

2 输卵管性不孕的诊断方法

2.1 子宫输卵管通液术

输卵管性不孕与其结构异常有关，因此检测输卵管是否通畅是评估不孕症的重要方法，子宫输卵管通液术是最早检测方法之一，具体方法为：嘱患者月经干净一周内避免性生活，采取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，必要时可以固定宫颈，注入利多卡因+庆大霉素+地塞米松+生理盐水20mL，观察液体返流量与注入量差异及患者疼痛程度确定输卵管是否通畅。

此方法不仅可以判断患者输卵管是否通畅，而且有一定的治疗作用，尤其针对通而不畅的患者，能提升治疗效果，但对输卵管完全堵塞的患者没有治疗作用，且不能判断阻塞发生的具体位置。若强行通液则有可能导致造成输卵管破坏，引起不良后果。由于此方法缺乏影像学客观指标，因此具有较高的假阴性率和假阳性率。

2.2 宫/腹腔镜下子宫输卵管通液术

采用宫腔镜下输卵管通液法治疗不孕症时，能够进一步提升治疗效果和安全性[3]。借助宫腔镜将导管插入输卵管，沿输卵管注入液体了解其堵塞情况，还可观察子宫内膜粘连、息肉情况等，用于评估输卵管通畅情况与子宫是否异常，对非器质性输卵管堵塞具有一定的治疗作用[4]。宫腔镜下输卵管通液术显著改善血液粘滞状态，提高输卵管通液率及妊娠成功率，提高安全性。宫腔镜后阴道超声，是一种可视化宫腔镜检查，是诊断输卵管通畅性与否的重要工具，具有清晰度高、准确性好的特点，创伤小，目前国外使用较为普遍，是判断输卵管的重要辅助工具。

美兰通液时，可以借助腹腔镜，仔细观察输卵管是否出现膨胀，美兰液体是否从输卵管伞端流出进入盆腔，因此可以很好的判断输卵管通畅性，还可判断周围有无组织粘连、囊肿等微小病变，医生还可在腹腔镜下处理相关病变、分离粘连束等。目前，此方法是诊断输卵管堵塞的金标准，但检测和手术费用较高。与宫腔镜联合操作有助于诊断和治疗输卵管性不孕，提高治疗成功率[5]。

2.3 子宫输卵管碘油造影术

子宫输卵管碘油造影（hysterosalpinography，HSG）是临床常用的输卵管通畅性检测手段，其准确率近达98%。具体方法为：借助导管将造影剂注入宫腔，借助影像学技术，通过观察造影剂在输卵管内的显影情况判断其通畅与否，还可了解输卵管堵塞的位置和宫腔的形态。HSG可借助X线数字化成像系统动态记录造影剂自输卵管到盆腔的整个弥散过程，故該诊断比较准确可靠，由于需要操作者及患者接触放射线，且不利于备孕，故有被三维超声输卵管造影替代的可能。

3 输卵管性不孕的治疗方法

3.1 常见治疗方法

目前，输卵管性不孕的治疗方法有很多种，包括传统开腹手术治疗法、腹腔镜、宫腔镜、宫腹腔镜联合手术、宫腔下通液治疗法、微波与红外线等物理疗法、输卵管整形术、机械疏通与X线照射联合治疗法等。以上治疗方法各有利弊，术者应依据患者实际情况、医院医疗水平及术者自身水平选择合适的治疗方法。

3.2 中西医结合疗法

中西医结合疗法是目前比较通行的治疗方法之一，主要通过氧氟沙星、甲硝唑联合中药的治疗方法。中药中常用的有：丹参、莪术、枳壳、三棱、柴胡、白术、党参、白芍、甘草及牛膝等。具有理气通络、活血化瘀之功效。可促进输卵管再通，有助于妊娠[6]。

此外中医治疗还包括中药保留灌肠、针灸治疗、中药宫腔注药及穴位贴敷等，与西医治疗方法联合应用可有效改善患者输卵管阻塞情况，提高治疗的总有效率[7-8]。

3.3 宫腹腔镜联合导丝手术

3.3.1内镜技术的优缺点

内镜技术在妇科常见疾病诊治过程中起到越来越重要的作用，通过宫腹腔镜可直观检查输卵管通畅情况与宫腔内部病变，还可对患者行插管通液治疗，避免盲目通液导致的损伤、出血、甚至附件区包块的形成。由于内镜技术可直观检查宫腔内部的形态和结构，还可与其他技术联用，临床具有较大优势[9]。

内镜技术在临床应用中有一定的不足。分析输卵管性不孕患者患病原因时，单一的内镜技术只能观察输卵管伞端及附近粘连情况并进行相应处理，但对近端管腔及粘连部分效果欠佳。将内镜技术与导丝联合治疗输卵管堵塞已广泛应用于临床，弥补了单一内镜技术的不足。

3.3.2宫腹腔镜联合导丝手术

腹腔镜本身对输卵管性不孕的诊断具有较高的诊断率，再结合宫腔镜联合导丝手术便有新的诊疗突破。通过两镜与导丝联合的技术实施插管液体疏通术或机械疏通，还可松解因炎症造成的组织粘连，降低患者因传统手术引起的子宫、附件或周围脏器的损伤风险，且能提高患者术后受孕率，具有良好的安全性、有效性。此外，导丝外层涂料润滑、亲水，可减轻机械刺激，预防输卵管出血、破裂，降低术后并发症发生率，患者的输卵管弯曲情况也会随术中导丝顺应，提高手术成功率。有研究证实，宫腹腔镜联合导丝术后输卵管疏通率显著高于宫腹腔镜输卵管通液术。

3.4 输卵管镜技术

输卵管镜属于显微内窥镜，唯一可以检查输卵管黏膜状况的方法，可用于检查输卵管有无粘连、狭窄、梗阻、息肉及输卵管的内膜异位病灶等，既能评价输卵管功能，又能对可疑病变进行活体组织检查，明确输卵管性不孕的病因，适当疏通输卵管，起到诊断与治疗的作用[10]。帮助患者显著提高自然妊娠率，为是否保留输卵管提供可靠依据，还能对浆液性癌进行筛查。该技术不仅有效节约医疗资源，还明显缩短了患者的诊疗时间，得到医生和患者的一致认可，为输卵管性不孕的患者创造了更佳的医学技术。

3.5 臭氧治疗输卵管堵塞

臭氧治疗为临床常用治疗方式，臭氧具有抗菌、消炎、扩张血管等作用，可有效降低炎症反应、改善血液回流、降低局部渗出及水肿情况。臭氧治疗对盆腔炎、输卵管炎、子宫内膜炎、宫颈炎及阴道炎等妇科感染疾病均具有很好治疗效果。研究显示，输卵管堵塞性不孕患者利用机械疏通联合宫腔镜下臭氧注射，可有效提高输卵管复通率，提高术后宫内自然妊娠率，同时降低术后继发性感染及子宫、输卵管穿孔等并发症发生率。

4 结论

随着社会进步，医疗技术水平不断提高，输卵管性不孕症的诊治方法取得了进步，每种诊断与治疗方法各有利弊，医生应根据医院医疗水平及患者自身情况选择合适的诊治方法，确保手术安全性高、经济、妊娠几率大。近年来，宫腔镜下插管介入臭氧技术、宫腹腔镜联合导丝手术可有效治疗因输卵管堵塞引起的不孕症。此外，将现代科学技术与传统中医辩证结合的治疗方法应得到广泛应用，通过内服、针灸、灌肠等多途径联合治疗方法，有效提高临床疗效，使患者对生活重拾希望，对人类生殖健康具有重大的临床意义。根据患者年龄及检查情况仍无法疏通输卵管的患者可以采取辅助生殖技术。

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