神经内科住院患者并发静脉血栓栓塞症的临床特征分析

宫玉晓

【摘要】目的：探討神经内科住院患者并发静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的临床特征、治疗策略和出血风险。方法：回顾性分析2014年1月至2020年12月某医院收治的77例神经内科住院患者并发VTE的临床特征及治疗预后。结果：77例患者中，男性43例，女性34例，平均年龄（69.0±11.9）岁。最常见的神经内科基础疾病为缺血性脑卒中、脑出血、中枢神经系统感染和脊髓病变，总死亡率为2.6%（2/77）。明确诊断为肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）的患者62例（80.5%），深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）患者40例（51.9%），两者同时发生者25例（32.5%）。有临床症状的PE患者14例（22.6%），有临床症状的DVT患者5例（12.5%）。所有患者入院时D-二聚体水平为（4.9±6.7）mg/L，确诊为VTE时D-二聚体水平为（11.7±9.9）mg/L。缺血性脑卒中组、脑出血组和其他少见疾病组3组的出血事件发生率为20.0%、37.5%和20.8%，有临床意义的严重出血事件发生率为7.5%、25.0%和12.5%，差异均无统计学意义。对所有接受抗凝患者进行HAS-BLED出血风险评估，低风险组（<3分）共38例（52.8%），高风险组（≥3分）共34例（47.2%），出血风险差异无统计学意义。结论：神经内科患者VTE发病隐匿，需要建立对此类患者的亚临床VTE筛查策略;抗凝治疗有一定的出血风险，应合理评估利弊。

【关键词】神经内科;静脉血栓栓塞症;临床特征

【中图分类号】R741;R543.6 【文献标识码】A 【DOI】

Clinical characteristics of venous thromboembolism in neurology inpatients

Gong yuxiao

（Changyi people’s Hospital Shandong Changyi 261300）

【Abstract】Objective： To investigate the clinical characteristics， treatment strategy and bleeding risk of venous thromboembolism （VTE） in hospitalized patients in neurology department. Methods： the clinical characteristics and treatment prognosis of 77 inpatients with VTE in neurology department from January 2014 to December 2020 were analyzed retrospectively. Results： there were 43 males and 34 females with an average age of （69.0±11.9） years. The most common neurological diseases were ischemic stroke， cerebral hemorrhage， central nervous system infection and myelopathy， and the total mortality was 2.6% （2 / 77）. There were 62 patients （80.5%） with pulmonary embolism （PE） and 40 patients （51.9%） with deep venous thrombosis （DVT）. There were 14 patients with PE （22.6%） and 5 patients with DVT （12.5%）. The D-dimer level of all patients was （4.9 ± 6.7） mg / L at admission and （11.7 ± 9.9） mg / L at diagnosis of VTE. The incidence of bleeding events in ischemic stroke group， intracerebral hemorrhage group and other rare diseases group were 20.0%， 37.5% and 20.8%， and the incidence of clinically significant severe bleeding events were 7.5%， 25.0% and 12.5%. There were 38 cases （52.8%） in the low-risk group （< 3 points） and 34 cases （47.2%） in the high-risk group （≥ 3 points）. Conclusion： the incidence of VTE in neurology patients is hidden， so it is necessary to establish a subclinical VTE screening strategy for such patients; Anticoagulant therapy has a certain risk of bleeding， so the advantages and disadvantages should be reasonably evaluated.

【Key words】Neurology; Venous thromboembolism; clinical features

1 资料与方法

1.1 一般资料

方法：回顾性分析某医院于2014年1月至2020年12月期间收治的77例VTE患者的临床资料。室性心动过速经CT肺动脉造影或静脉超声诊断。纳入标准：根据2018年《肺血栓栓塞症诊断、治疗及预防指南》中VTE的诊断标准，排除标准：（1）病例资料不全。（2）因各种原因未接受随访治疗。

1.2 观测指标

查阅数据库中所有神经内科住院病人的VTE史。记录患者的性別、年龄、入院日期、入院诊断、并发症、入院时D-二聚体水平、VTE诊断、血常规、凝血功能及与VTE相关的临床症状。采用pudua量表评估入院时静脉血栓栓塞的危险性。采用has出血量表评估抗凝治疗的出血风险。记录抗凝药物的种类和剂量、出血事件和预后。

1.3 统计分析

采用spss20.0软件进行统计分析。符合正态分布的测量数据表示为（x±s）。组间比较采用t检验或秩和检验。计数数据以n（%）表示，组间比较采用统计分析X 2检验或Fisher确切概率法。检验水平（α）0.05。

2 结果

2.1 一般资料分析

77例合并VTE患者中，男性43例，女性34例，平均（69.0±11.9）岁。最常见的神经内科基础疾病为缺血性脑卒中、脑出血、中枢神经系统和脊髓病变。54例（70.1%）患者存在1种以上的合并疾病，包括糖尿病、高血压、房颤、慢性阻塞性肺疾病。入院Padua预测评分为0～11分，中位评分为4分，其中为低风险患者（<4分）28例（36.4%），高风险患者（≥4分）49例（63.6%）。本研究患者中与VTE发生相关的高危因素最常见的为4周内制动史44例（57.1%）和不同程度的瘫痪35例（45.5%）。所有患者中有2例（2.6%）死亡。

2.2 VTE诊断情况

77例患者中，确诊为PE的患者62例（80.5%），DVT患者40例（51.9%），两者同时发生者25例（32.5%）。62例PE患者中，高风险患者1例（1.6%）、中高风险患者4例（6.5%）、中低风险患者8例（12.9%）、低风险患者49例（79.0%）。肺栓塞栓子位于主干18例（29.0%）、位于分支44例（71.0%）。DVT患者中位于下肢远端24例（60.0%）、下肢近端静脉14例（35.0%）、位于上肢深静脉2例（5.0%）。这2例均与经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC置管）相关。有临床症状的PE患者14例（22.6%），有临床症状的DVT患者5例（12.5%）。

对所有患者进行诊断性检查（下肢静脉彩超或CT肺血管造影）最主要的原因是D-二聚体升高[50例（65.0%）]，出现胸闷、气急、低氧血症等PE症状者14例（18.2%），出现下肢肿胀疼痛等DVT症状者5例（6.5%）。所有患者入院时D-二聚体水平为（4.9±6.7）mg/L，诊断VTE时D-二聚体水平为（11.7±9.9）mg/L，诊断时D-二聚体水平高于入院时，差异有统计学意义（P<0.01），D-二聚体水平平均上升（6.8±10.6）mg/L。

从诊断时间来说，36例（46.8%）均在发病入院1周内确诊VTE，

26例（33.8%）在发病后2周内确诊，10例（13.0%）在3周内诊断，5例（6.5%）在发病3周后确诊。

2.3 接受抗凝治疗及继发出血情况

77例患者中接受抗凝治疗者共72例（92.3%），另5例因既往出血病史或患者及家属拒绝等原因未能采取后续抗凝治疗。对所有接受抗凝患者进行HAS-BLED出血风险评估，并分为2组：低风险组（<3分）38例（52.8%），高风险组（≥3分）34例（47.2%）。72例患者中，按照公斤体质量计算，达到足量抗凝40例（55.6%），75.0%治疗量12例（16.7%），半量使用者19例（26.4%），另1例仅接受25.0%的治疗剂量。临床医生对出血风险大的4例患者选择了延迟抗凝，5例患者采用了小剂量递增方式给药。整组接受抗凝治疗的患者在住院过程中发生出血事件共16例，主要是脑梗死的出血转化（7例）、消化道出血（7例）及血尿（2例），其中经临床医生判断需停用抗凝药物的严重出血事件8例。2例死亡患者均与出血事件无关，1例因病情危重尚未开始抗凝治疗即死亡，1例接受足量抗凝未出现出血事件。

按照神经内科基础疾病将接受抗凝治疗患者分为缺血性脑卒中组、脑出血组和其他少见疾病组，3组的出血事件发生率分别为20.0%、37.5%和20.8%（X 2=1.221，P=0.543），有临床意义的严重出血事件发生率为7.5%、25.0%和12.5%（X 2=2.138，P=0.343），差异均无统计学意义。

意义（X 2=0.064，P=0.801）。高风险组有临床意义出血事件发生

率8.8%，低风险组发生率13.2%，差异均无统计学意义（X 2=0.341，P=0.559）。

3 讨论

静脉血栓栓塞治疗的金标准是使用抗凝剂。临床应用的抗凝剂主要有低分子肝素、华法林和新型口服抗凝剂。神经内科患者抗凝治疗存在一些禁忌，如急性脑出血、严重高血压失控、血小板减少、颅内手术史等，限制了治疗的选择。缺血性脑卒中是本研究中最主要的疾病，但抗凝治疗会增加急性缺血性脑卒中患者症状性出血转化的风险，增加颅内出血患者血肿扩大和再出血的风险。在现实世界中，临床医生对出血事件非常警惕。应根据具体情况决定是否使用抗凝治疗VTE及抗凝治疗时间和剂量。应权衡其益处和出血风险。

4 总结

综上所述，神经内科患者发生室性心动过速的危险性很高，但大多数患者处于黑暗中。一旦发病，可能出现猝死、住院时间延长、治疗困难等临床问题。迫切需要建立一个合适的亚临床VTE筛查策略。D-二聚体水平的动态升高可能是一个方便的指标。神经内科患者抗凝治疗的风险较高，尤其是脑出血患者，要合理使用抗凝药物，适当减少，逐步攀升，降低出血风险，获得较好的预后。

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