临床八年制呼吸系统整合教学的实践与探索

张颖颖，包婺平，张国清，张鹏宇，郝慧娟，薛艺抒，殷东宁，刘 玮，周 新，张 旻

（上海交通大学附属第一人民医院a.呼吸与危重症医学科，b.教育处，上海 200080）

以器官系统为中心的医学整合课程（organ-system based curriculum，OSBC）教学是医学教育理念的重大变革，其创始于20 世纪50年代的美国西余大学医学院，在1993年的爱丁堡世界医学教育高峰会议上得到广泛推崇。OSBC 的核心是打破以学科为中心的传统医学教育模式，按器官系统、形态及功能重新组合课程，淡化以学科定向的信息，加强学科间的交叉融合。OSBC 教学有利于加强基础医学与临床医学间的互相渗透，着重强调基础课程与临床课程之间衔接的系统性和完整性，促使学生早期接触临床，激发学生对医学的兴趣，培养学生的整体临床思维，强化临床技能培训。采用OSBC 模式进行医学教学更有利于培养符合时代要求的医学人才，已成为医学院校课程改革的主流趋势[1]。

上海交通大学医学院自2014年在临床医学专业各学制中全面推广OSBC 教学[2]。其中，由于呼吸系统是医学各学科中的重要组成部分，桥梁学科涵盖面广而深，故本教研组采用OSBC 模式对临床医学八年制学生进行呼吸系统疾病课程教学，并对其教学效果和学生的满意度进行评价。

对象与方法

一、教学对象

本研究纳入上海交通大学医学院2015 级临床医学八年制的学生共150 人，按照课程安排，于2018 至2019 学年第一学期（四年级）对其进行呼吸系统疾病课程教学。

二、教学方法

1.整合教学内容：本教研组以呼吸系统单病种为整合点，将呼吸系统疾病按照呼吸系统解剖、生理、病理生理学改变划分为8 个模块（除外总论），包括慢性气道疾病（支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、睡眠呼吸暂停综合征）、上（下）呼吸道感染（含肺结核）、间质性肺疾病、肺血管性疾病（肺栓塞、慢性肺源性心脏病、肺血管炎）、肺癌、胸膜疾病（胸腔积液、气胸）、呼吸衰竭及呼吸危重症、胸部损伤等。每一模块按照疾病特点进行多学科整合，将与呼吸系统有关的人体解剖学、病理学、生理学、病理生理学、医学免疫学、医学微生物学、诊断学、放射影像学等基础课程及内科学、外科学等临床课程中的相关知识有机地整合起来；每一章节增加最新的参考文献以及思考题或者病例分析，并且将相应的思维导图贯穿其中。同时，关注不同传统学科间的相互交叉和渗透，适当减少仅有教师单方面灌输的理论教学课时，增加以问题式学习 （problem-based learning，PBL）教学和小组讨论学习为主的教学形式。总课时为39 个课时，其中理论授课27 个课时，PBL 模式授课6 个课时，以病例为基础学习（case-based learning，CBL）见习课6 个课时。

2.多学科协作教学：本教学团队整合了上海交通大学医学院各临床学院的优质教学资源和骨干教师。理论课教学中，内科病种、外科病种、病理总论和影像学总论分别由内科、外科，病理科及影像科科主任级别或相应专业领域知名专家教授担任授课，而在病种授课方面均结合其亚专业进行分配，更确保传授知识的精准性和先进性。同时还邀请临床药师、检验科专家对集体备课的内容进行审查，每一个课程设A、B 角共2 位老师，在备课期间共同准备，互相补充，从而确保最好的授课效果。PBL 和见习课程招募七家临床学院的内外科高年资主治以上资质带教老师，集体备课，小组教学。参与教学的教师都具有课程整合理念，综合能力强，教学经验丰富。建立首席教师负责制，全程组织和督导教学活动。在课程组教师经过反复讨论商榷后制定教学大纲，在课程开始前、课程中、课程结束考试前进行集体备课，并与学生进行沟通，共同讨论教学过程中发现的问题，并及时改进教学内容。

3.教学形式的整合：本教学团队除传统的应用PPT 传授课的形式，还整合了双语教学、启发式教学、PBL、CBL 以及思政教育的形式。PBL 以“发热伴肺部阴影”临床病例展开，并采用了闭环（closed-loop）反馈控制的PBL 教学模式。见习课程采用CBL 模式，针对肺癌、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、呼吸衰竭等疾病，开展小组病床边教学，采用观摩外科手术、肺功能检查、血气分析操作及解读、胸部影像阅片、辅助呼吸设备、吸入药物装置等教学方式，提高学生的学习热情和对呼吸系统疾病的认知，并通过思政教育培养学生的大爱意识和人文关怀。

4.期末考核：本教研组同样积极推进考试命题的改革。根据系OSBC 要求，改变以往单一的理论考核方案，采用更能反映学生实际水平的形成性评价体系。最终成绩包括，考试期末卷面考核一次，按60%计分；PBL 按20%计分，由教师根据2 次课学生的参与态度、交流表达、准备情况、批判性思维和团队精神以及绘制机制图进行评分；见习CBL 2 次，按20%计分，由带教老师根据学生参与程度及临床病例分析能力进行评分。卷面考核采用从考题库中抽取题目的方式，题库由授课老师出题组建，内容围绕授课内容，题型包括单项选择题、填空题、名词解释、简答题和病例分析题，按课时比例进行随机抽题组卷。考核结束后，计算不同呼吸系统疾病对应知识点得分率（知识点得分率＝该知识点学生平均得分/该知识点分值×100%），得分率≥80%视为得分率高，＜80%视为得分率低。得分率的高低直接反映学生对该知识点的掌握程度。

5.满意度调查和教学效果分析：同时，采用问卷调查形式，在课后，让学生对课程及授课老师的满意度（见表1、2）进行无记名评价。将学生期末考核的知识点得分率高低与教师课堂评教、教学方式、教学满意度及综合评价进行关联分析，并分析双语教学和PBL 教学对相应知识点得分率的影响。

表1 教师课堂教学评价表

表2 教学方式及课堂教学满意度调查表

三、统计学分析

本研究采用GraphPad Prism 软件5.01 （GraphPad Software,Inc.）进行数据分析。根据问卷评分将教师分为综合评分高的组和综合评分低的组，比较2 组教师教授知识点的得分率。根据不同疾病知识点得分率高低将对应授课教师分为高分组和低分组，比较2 组教师的教学评价得分。根据是否采用双语及PBL 教学模式，将对应知识点分为2 组，比较2 组不同教学模式所授知识点的得分率。组间差异用t 检验进行比较。所有的统计检验均采用双侧检验，P＜0.05 视为有统计学意义。

结 果

一、期末考核成绩

期末考核中，学生的总成绩及格率达100%，分数符合正态分布，平均分为82.4 分,其中≥90 分的学生有14 人，80～90 分为86 人，70～80 分为47 人，60～70 分为3 人。学生的期末卷面考核（百分制）平均分为76.1 分，及格率为96%。

二、学生对OSBC 模式教学及教师的满意度评价

1.学生对教学模式的满意度：OSBC 模式教学得到了学生的普遍好评，学生对呼吸系统疾病课程教学的综合满意度为97.6%。学生喜欢的教学方式中，提纲式教学占55%；PBL 教学占22%；CBL 教学占21%；其他教学方式为2%。学生喜欢的双语教学模式中，中英文互相交替模式占46%；中文授课辅以全英文PPT 的模式占19%；英文授课辅以全中文PPT 的模式占13%；中文授课辅以中英文注释PPT 重点的模式占11%；全中文授课模式占7%；全英文授课模式占2%；其他为1%。学生认为，对教学效果影响较大的因素前四位分别为教师的语言表达能力（62/150）、上课地点和设备（50/150）、课程内容（44/150）、教师的教学形式（39/150）。

2.不同课程章节学生得分率与对教师评价及教学模式间关系的分析：学生对教师的综合评分平均为94.5 分（满分为100 分），低于平均分的教师组与高于平均分的教师组所教授知识点模块的学生得分率之间无差异（见图1）。根据试卷中不同授课模块的学生得分率将相应授课教师分为2 组，得分率超过80%组的教师在教学仪表、教学内容、教学方法、课堂氛围、教学效果五方面的评分均高于得分率低于80%的教师组，差异有统计学意义（P≤0.05）（见图2）。

图1 学生对授课教师的整体评分

图2 课堂教学

应用双语教学的相关知识点（如支气管哮喘、肺炎、肺结核、慢阻肺、支气管肺癌、间质性肺疾病等）的学生得分率高于非双语教学的知识点（P≤0.05）（见图3），组间具有显著性差异。PBL 案例涉及的相关知识点（如发热、肺炎、胸腔积液、呼吸系统影像学、呼吸系统常用诊疗技术等）的学生得分率也明显高于其他非PBL 相关知识点（见图4）。

图3 课堂教学方式

图4 知识点模块

讨 论

一、呼吸系统OSBC 教学实践

本教研组在呼吸系统疾病的OSBC 课程中，实现了基础医学与临床医学的融合、渗透，将临床桥梁学科与基础医学、临床医学进行有机整合，有助于建立完整的呼吸系统知识体系，让学生更容易理解学科之间的有机联系，是对OSBC 教学改革的探索和有益尝试。本课程遵循认知规律循序渐进，注重知识的系统性和连贯性，紧扣医学生培养的目标，以整合为核心，贯穿在所有教学活动的始终，以提高医学生的基本素养为着眼点，注重培养学生的临床思维能力和创新能力。

在本课程的系统教学过程中，学生能系统、全面掌握呼吸系统疾病的基础知识、基本理论和技能，建立了良好的临床思维方式，同时培养了学生相关的人文素养，全面提升了其对呼吸系统疾病临床诊断和防治的能力和水平，为学生进入临床实习、从事临床工作打下坚实的基础。

综合分析问卷调查结果及学生的考试成绩可以证实，OSBC 模式教学得到了学生的认可。学生认为，这样的教学体系可以更好地培养其主观能动性，加强基础理论知识与临床思维间的连贯性，而形式多样的考核模式让整个学习过程更加有趣，让学生在该过程中收益良多。同时，以教带学、以学促教的良性循环使呼吸系统OSBC 教学模式得到了不断改进，以更加符合教学发展的要求。

二、教学效果评价

根据学生笔试成绩中不同知识点的得分率，分析学生对呼吸系统整合课程的掌握程度。理论笔试试卷为中英文双语试题，经分析发现，双语教学可提高学生对相关内容的兴趣和重视，相关知识点得分率较高。本课程中，PBL 教学为6 个课时，采用了闭环反馈控制的PBL 教学模式，选用PBL案例涉及的知识点涵盖发热待查、肺炎、胸腔积液、呼吸系统影像学、呼吸系统常用诊疗技术等。PBL 教学法鼓励学生以自我为导向学习和探索知识，实现学习目标。自从40 多年前，PBL 被引入医学教育以来，PBL 被发现比传统教学方法更活跃更有吸引力，有助于提高学生的批判性思维，提高团队写作能力，增强专业精神，增加知识储备和转化技能[3-6]。本研究发现，PBL 涉及知识点得分率也明显高于其他非PBL相关知识点，提示结合PBL 教学可以明显提高学生对相关知识的自学能力及掌握程度。

三、呼吸系统OSBC 课程的评教体系

OSBC 课程的改革和发展需要建立完善科学的评教体系，以教促改。本教研室采用在课后对学生进行问卷调查的形式，及时了解学生对课程的反馈意见及建议。结果发现，显著影响课堂教学的因素不仅包括教师的教学语言、内容及形式等，也包括如上课地点及设备等硬件环境，这也需要医学院教务管理系统协同合作，以增进整合教学改革的成效。本教研组对不同授课老师所授知识点得分率与学生反馈评分进行比对发现，教学方式运用得当，教学语言生动、重视与学生沟通、合理运用各种教学手段的教师，可以营造融洽、活跃、秩序好的课堂氛围，调动学生的积极性，从而使学生对知识的接受度提高。但调查也显示，仅以考试成绩评估反馈教师教学能力缺乏科学依据。今后，本教研室还需要在进一步的教学实践中，建立更完善、科学的评价体系。

四、呼吸系统OSBC 课程的资源建设

本课程考试题库为各授课教师根据各自授课内容进行出题组建，可以很好地契合理论与试卷一致性。OSBC 教学的目标是培养卓越医学人才，为学生进入临床实习、从事临床工作打下坚实的基础。所以考试题库可以向临床执业医师考试及住院规范化培训考核题型靠拢，不仅促使出题教师即授课教师在授课过程中，有倾向性地增加临床实践中的相关内容，也可以促使学生从单纯对知识的记忆，进展至对于各知识点的灵活应用，加强理论与实践的结合。

目前，国内还缺乏“以器官系统为中心”的权威性系统教材，这是目前OSBC 教学中存在的重要问题。学生也反映，仅根据授课PPT 进行预习和复习是不够的，随着课程的推进，对配套教材的需求迫在眉睫。高等教育出版社和上海交通大学医学院呼吸系统课程组已组织开展了“呼吸系统”整合教材及配套教学网站的建设，并在2018年启动了配套教材的相关编写工作。

五、展望

呼吸系统一直是常见病、多发病的主要系统，是流行性疾病发病的重要系统，也是国家的一些重要防控政策的涉及领域。本课程教学过程中，通过课堂授课、案例引导式教学、床边教学等形式，注重对学生人文素质教育、医患沟通能力的培养。进一步建立医学院思想政治教育和呼吸系统整合教育的有机整合，有利于培养“精医术、懂人文、有道德、能创新”的新时代医学人才[7]。

在临床教学中积极推行OSBC 课程是医学教育发展的趋势。OSBC 课程需要各学科之间密切合作，以建立一个连贯的课程内容，并已成为自20 世纪下半叶以来医学教育的主流模式。本教研室开展的呼吸系统OSBC 教学加强了课程结构整体性，提高了教学效率，节约了学习时间，该教学模式得到了学生的认可，增强了学生的学习兴趣和学习效率。OSBC 课程中的内容整合是整个项目中临床和基础科学部分之间的整合，这影响了学生的知识掌握度和专业参与度，不仅适用于本科教育，也适用于专业人员的终身学习[8-9]。