三时段护理模式在骨科老年手术患者术中急性压力性损伤预防中的应用

赵 一，吴 疆，林双宏，王 平

(江汉大学附属湖北省第三人民医院 湖北武汉430033)

术中急性压力性损伤受手术时间、麻醉效果、患者自身情况等因素影响，骨科手术患者，尤其是老年人群，由于合并基础性疾病、术中活动受限、营养不良等诱因，其枕部、骶尾部或足跟等部位易诱发术中急性压力性损伤，对患者术后机体正常恢复及住院治疗时间等均产生不同程度的影响[1]。因此，手术室应采取正确护理干预措施，避免术中发生急性压力性损伤，加快患者预后进程。三时段护理模式主张护理人员在术前访视、术中护理及术后跟踪随访3个阶段，充分结合自身专业知识，为患者提供高水平护理服务，该护理模式贯穿于手术室至术后病房护理的全程，可降低患者术中急性压力性损伤的发生风险。本研究旨在探讨三时段护理模式干预对老年骨科手术患者术中急性压力性损伤发生的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2017年1月1日～2018年10月31日收治的38例老年骨科手术患者作为对照组，男24例(57.14%)、女18例(42.86%)，年龄(66.45±5.17)岁；骨折类型：上肢骨折5例(11.90%)，下肢骨折11例(26.19%)，脊柱骨折7例(16.67%)，颈椎病12例(28.57%)，腰椎间盘突出7例(16.67%)。将2018年11月1日～2019年8月31日收治的42例老年骨科手术患者作为研究组，男23例(60.53%)、女15例(39.47%)，年龄(66.31±5.20)岁；骨折类型：上肢骨折4例(10.53%)，下肢骨折13例(34.21%)，脊柱骨折6例(15.79%)，颈椎病10例(26.32%)，腰椎间盘突出5例(13.16%)。纳入标准：①符合骨科手术治疗适应证者；②年龄60～80岁；③对本研究内容知晓且自愿参与并签署知情同意书者。排除标准：①合并其他器官严重功能障碍者；②精神异常或意识模糊，无法配合试验者。中止与脱落标准：①入组后存在不符合纳入标准或未根据研究方案进行试验的病例，予以剔除。参与本次研究的16名手术室护士均在2017年1月1日～2020年8月31日于我院手术室任职，其中男3名、女13名，年资1～13(5.13±1.60)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规手术护理干预。①术前准备：手术室护士在术前1 d了解患者基本情况，使用Braden压力性损伤评分表评估患者皮肤状况，予以常规术前健康教育；给予患者心理疏导，向患者及其家属讲述手术室环境，使用非专业语言配合鼓励性话语，为其讲解手术流程与注意事项，以缓解患者术前紧张情绪。②术中护理：患者入手术室后，手术室护士首先全面评估患者皮肤状态，判断患者是否存在肌肉僵直或震颤等诱发压力性损伤的危险因素，与患者充分沟通，适当予其心理安慰；检查手术用品、仪器设备是否准备齐全；手术体位摆放需符合手术操作需求，完全暴露视野，体位变换过程中注意动作轻柔，避免术中拖拽、推拉等增加摩擦力的动作；注意保暖并维持患者正常体温状态，设定手术室内温度为22～24 ℃，湿度40%～60%，减少皮肤暴露，静脉输液或冲洗液使用前需加温至37 ℃；严密监测患者血压、血糖及血氧饱和度等生命体征情况。③术后监测：手术结束前30 min再次评估患者皮肤受压情况，若患者存在压力性损伤情况，需及时通知手术室医生，详细记录相关指标，在护理交接单中描述压力性损伤部位、面积与分期，与病房护士常规交接，术后6 d再次进行压力性损伤评估。

1.2.2 研究组 采用三时段护理模式干预。①成立手术室压力性损伤预防小组：统一为小组成员讲解压力性损伤知识、Braden压力性损伤评分表正确使用方法、手术床使用技巧、体位摆放与骨科手术常规流程等内容，培训后需通过考核。护士长与其他高年资护士统一向低年资护士讲解手术护理记录单填写、术中急性压力性损伤预防性护理、侧卧位与平卧位等不同手术体位摆放，严格遵守手术流程规范中的内容。②术前访视：术前1 d，手术室护士与病房护士共同填写患者皮肤护理记录单，了解患者营养与皮肤状态，若发现患者存在营养不良状况时，需及时与麻醉师、手术医生等进行讨论。③术中护理：患者入手术室后，护士需再次进行皮肤检查，在髂骨、骶骨等部位粘贴泡沫敷料，在骨隆突处粘贴水胶体；给予患者常规全麻插管后，佩戴保护角膜眼贴；术中行左侧翻身时，手术室医生、护士与麻醉师共同合作，麻醉师在患者头部保护气管插管，移动过程中托住患者头颈部位，监测患者生命体征变化；手术室两名医生分别站在患者两侧，扶住其肩部、腰部，护士扶住其腿部，翻身过程中以轴线翻身90°，同时在肩部、腰部、臀部与腿部等压力性损伤好发部位放置软垫，检查体位垫是否平整，大小、厚度等是否合适，保证患者肢体处于正常功能位，后关注患者呼吸状态与血压变化；在常规体温维持状态下，应用充气式保温毯，保持温度为40 ℃；手术结束前30 min时评估患者皮肤状态，判断局部组织是否存在红斑、发热等情况，使用赛肤润滴剂加以预防，对已形成的压力性损伤给予按摩、粘贴水胶体等处理措施。④术后护理：手术结束后，巡回护士规范填写手术患者皮肤护理记录单，包括手术体位、手术时间、术中压力性损伤预防措施等内容；对已发生压力性损伤的患者，在与病房护士进行交接时，详细描述压力性损伤部位、大小、严重程度及术后需要及时采取的处理措施，双方确认无误后签字保留。⑤术后随访：术后6 d手术室护士对患者进行随访，整理手术患者皮肤记录单，再次评估患者皮肤组织压力性损伤情况，同时加强与患者及其家属的沟通，提高其对压力性损伤预防与处理的重视程度，定时变换体位，避免压力性损伤高危部位持续受压；手术室护士根据患者术中情况，与病房护士共同制定针对性护理干预措施，提出相关建议。

1.3 评价指标 ①比较两组手术情况：包括术中出血量、体位变换时间、手术时间。②比较麻醉时、术中2 h时及术毕时，两组患者体温变化情况。③比较两组患者术中压力性损伤发生程度：术后6 d，采用Braden压力性损伤评分表评估患者压力性损伤发生程度，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期：皮肤可见局限性红斑，指压不褪色，但皮肤组织完整；Ⅱ期：肉眼可见部分皮层缺损，出现浅溃疡，但无腐肉；Ⅲ期：全皮层缺损，肉眼可见皮下腐肉，但肌肉与肌腱未暴露；Ⅳ期：全层皮肤与组织缺损，且肌肉、肌腱暴露在外。④比较该模式实施前后，16名手术室护士的专业知识与技能水平。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者术中体温情况比较 见表2。

表2 两组患者术中体温情况比较

2.3 两组患者术中压力性损伤发生情况比较 见表3。

表3 两组患者术中压力性损伤发生情况比较[例(%)]

2.4 实施前后手术室护士专业知识与技能水平情况比较 见表4。

表4 实施前后手术室护士专业知识与技能水平情况比较[名(%)]

3 讨论

急性压力性损伤是骨科手术常见并发症，发生在术后数小时至1周，主要因皮肤组织长期受压，导致血管内血液循环障碍，皮肤组织下血液供应不足或营养成分缺失，发生破溃或坏死[3]。骨科术中急性压力性损伤将对患者手术效果、预后及生活质量产生不同程度影响，而手术室护理工作质量对患者术中压力性损伤与预后效果发挥着关键作用。

三时段护理模式将护理干预贯穿于手术至术毕患者安返病房的全过程，包括术前访视、术中护理及术后随访[4]。相较于传统手术室护理，该护理模式改变了原有的手术室护理模式，加强了护理人员为患者提供满足其需求的护理服务思想，落实以患者为中心的服务理念，将术前、术中及术后3个时间段的护理工作进行衔接，减少术中急性压力性损伤发生[5]。本研究结果显示，术后6 d，研究组压力性损伤发生率低于对照组(P<0.05)。由此分析，本研究将术前访视作为三时段护理模式的第一阶段，护理人员通过访视阶段的交流沟通充分了解患者术前心理、生理及社会家庭支持等情况，通过术前评价，制定针对性护理计划，配合术前健康教育及心理疏导，在消除患者术前紧张、焦虑等不良情绪的同时，为建立良好护患信任关系打下基础；术中手术室巡回护士与器械护士共同配合完成预防术中急性压力性损伤的护理工作，其中巡回护士主要参与术前物品准备、仪器设备核查、手术患者安全管理等工作内容，器械护士主要进行无菌物品准备、器械熟练使用、手术操作流程、无菌技术应用等方面的护理操作；术后随访是检验手术室护理工作质量的重要环节，主要在于护理人员及时发现术后压力性损伤等并发症，正确处理并向病房护士做好交接工作，提出相应预防或处理压力性损伤的相关建议。由于术中压力性损伤观察时间是在术后6 d内，故而术中压力性损伤预防工作将是一个持续干预过程，由于老年患者年龄偏大、合并多种基础疾病，加上手术应激、禁食、长期活动受限等多种诱导因素，此阶段是其发生急性压力性损伤的高风险期，因此，护理人员应落实手术室延续性护理理念，在术后详细填写术中护理记录单，并与病房护士妥善交接，及时发现患者急性压力性损伤潜在或现存风险，以减少其术中急性压力性损伤发生率[6]。

有研究发现，低体温是术中急性压力性损伤发生的潜在高危因素，在全身麻醉药物、手术创伤或低温灌注液等因素影响下，患者机体产热能力降低，不利于体温调节中枢功能正常运行，导致其术中体温处于偏低水平[7]。而人体的低体温状态易造成局部皮肤组织缺血缺氧，最终发生急性压力性损伤[8]。本研究发现，两组患者虽在术前与术中体温未有显著差异，但在术毕阶段，研究组体温高于对照组(P<0.05)。究其原因可能为：本研究将术中输注液体与血液制品加温至37 ℃，能有效预防手术患者在术中发生低体温现象。另外，护理人员在术中常规体温护理的基础上加用控温毯，并注意覆盖暴露部位，以控制机体热量散失，帮助患者术中体温维持在稳定范围内。

手术室护理人员的护理质量对患者预后效果会产生较大影响[9]。随着临床对压力性损伤的认识与护理方式的改进与创新，护理人员也提高了预防术中急性压力性损伤的意识，将其作为骨科手术的护理重点。预防术中急性压力性损伤的关键在于护理人员专业知识与实践操作技能，护理人员需充分了解急性压力性损伤的主要诱因，并采取针对性护理措施进行预防并处理[10]。本研究中手术室护士在实施该模式对术中急性压力性损伤的专业知识与具体护理操作掌握程度优于实施前(P<0.05)。主要原因在于：三时段护理模式实施前，护理人员通过科室统一强化培训，进一步了解了压力性损伤评分量表灵活使用技巧，实现了术中护理工作的高效性，巩固了对急性压力性损伤的专业知识构架。将常规护理工作的被动状态逐渐转为主动状态，以提升护理效率与质量，同时逐步规范手术室护士专业操作行为，为手术室护理工作提供指导。术前评估中将高危患者作为术中重点关注与干预对象，术中将压力性损伤好发部位加用体位垫，并调节手术室内温湿度、增加对患者术中体位变换频率。本研究发现，研究组术中体位变换时间短于对照组(P<0.05)。由此可知，三时段护理模式在术前、术中与术后各阶段实施急性压力性损伤预防护理，术中采取各项护理干预措施以规避诱发压力性损伤形成的潜在因素，增加患者被动体位更换次数，减少局部组织长期受压而诱发急性压力性损伤。

综上所述，三时段护理模式应用于骨科手术的老年患者，能够增加患者术中体位变换次数，维持患者术中体温恒定状态，降低急性压力性损伤发生率，强化手术室护士专业护理能力，具有推广应用价值。