多元主体视域下后疫情时代疫苗犹豫协同治理体系构建研究

阮未艾,姚峥嵘

(南京中医药大学卫生经济管理学院,江苏 南京 210023)

我国新冠肺炎疫情的治理正处于常态化防控阶段，疫苗接种仍是当前最经济有效的抗疫措施。截至2021年8月31日，我国累计报告接种新冠病毒疫苗205 596.6万[1]，在疫苗供应充足的情况下，降低疫苗犹豫(Vaccine hesitancy)是实现接种率达到70%以构筑免疫屏障的关键，也是织密扎牢疫情防控网的有效措施。国内对疫苗犹豫问题的研究相对有限，本文拟探讨以政府为主导的我国多元主体协同治理疫苗犹豫体系的构建，以期为后疫情时代提升接种需求、促进全民健康提供建议。

1 疫苗犹豫的概念及后果

2015年世界卫生组织免疫策略委员会疫苗犹豫工作组(Strategic advisory group of experts，SAGE)将疫苗犹豫定义为：“在疫苗服务可及的情况下拒绝或延迟接种疫苗,妨碍实现免疫规划的预期目标”,疫苗犹豫具有连续性,是介于完全接受(高疫苗需求)和完全拒绝(无疫苗需求)所有疫苗之间的一种行为现象,涵盖了只接受部分疫苗和主观上认同但行为上不确定是否接受某种疫苗的广泛人群[2],如图1(参考SAGE给定范围)所示。疫苗的高犹豫率会带来需求量的降低,在排除疫苗供应不足、接种服务时间地点限制等客观因素影响的情况下,降低疫苗犹豫率可以提升疫苗需求,最大程度实现接种目标。

图1 疫苗犹豫的范围

近年来疫苗犹豫现象在世界范围内不断凸显,对已有的免疫规划成果造成了一定破坏。2019年美国麻疹疫情达到了此前十年的巅峰,无独有偶,欧洲、日本等多地都遭受着麻疹疫情反扑的困扰,而感染率的上升主要是由于疫苗犹豫带来的接种率不足[3-4]。同年,世界卫生组织(World Health Organization, WHO)将疫苗犹豫列入全球卫生面临的10项威胁之一[5],当下这一问题更是直接影响到全球新冠疫情防控的进程以及世界卫生工作的可持续发展。

2 疫苗犹豫现状

疫苗犹豫与疫苗的发明发展相伴相生,作为舶来品,在国内外表现出较大的区别,但随着全球化发展的不断深入,国外疫苗犹豫的严峻现状也为国内疫苗管理敲响警钟。

2.1 国际现状

美国在卫生体系建设方面一直走在国际前列,20世纪90年代,针对疫苗普及建议中的9种疫苗可预防疾病(Vaccine-preventable diseases,VPD)开展的接种工作使VPD发病率降低了96%～100%,这一度被认为是最伟大的公共卫生成就之一[6],但美国目前却有1/4以上19～35个月大的孩子没有完全接种政府推荐的疫苗,6%～25%的父母拒绝为孩子接种一种或多种疫苗,要求学校免除疫苗接种的声音也越来越多[7]。

欧洲大陆作为最早使用疫苗预防疾病的地区,近年来接种率却一直下跌,儿童疫苗中极为重要的麻风腮三联疫苗自2010年的91%跌至2016年的85%[8]。在法国有41%的人对政府推荐疫苗持负面看法[9],而最近英国开展的一项调研显示，超50%的受访者对免疫规划中至少一种疫苗表示犹豫[3]。

面对新冠疫情,中东地区以及欧美国家的疫苗犹豫情况更为严重,一项针对33个国家新冠疫苗接受度的最新调研综述显示,虽然62%的国家对新冠疫苗的接受程度高于70%,但在科威特(23.6%)、约旦(28.4%)、意大利(53.7%)、俄罗斯(54.9%)、波兰(56.3%)、美国(56.9%)和法国(58.9%)的接受度却并不理想[10]。

2.2 国内现状

2019版《中华人民共和国疫苗管理法》(以下简称《疫苗管理法》)的出台可以看作是对近年来疫苗犹豫问题的积极回应,立法优化使得疫苗监管被提到了前所未有的高度,这将积极提升我国群众对疫苗的信心。尽管如此,国内疫苗犹豫现象依旧不容忽视。

我国将疫苗分为一类和二类,根据国家疾控中心的报告,2019年中国的一类疫苗接种率高于90%,位于世界前列[11],而二类疫苗如人乳头瘤病毒、腮腺炎、肺炎球菌和轮状病毒等疫苗覆盖率则很不理想。在山东假疫苗案、长春长生疫苗案等负面事件的影响下,疫苗犹豫情绪空前高涨,2018年我国二类疫苗接种率仅为2%～3%[12]。不仅是普通民众对二类疫苗存在犹豫,多项调研显示，医务人员对二类疫苗的接种意愿同样不高[13-15]。近期,一项针对浙江省医护人员对新冠疫苗的接种意愿调研显示,疫苗上市后使用的接种意愿仅为27.65%[16],甚至低于此前针对全人群的接种意愿调研结果(28.7%)[17]。不难看出,随着疫情控制的稳定,新冠疫苗需求量出现了下降的趋势。

3 我国疫苗犹豫的影响因素

疫苗犹豫问题成因复杂,涉及社会、心理、文化等多方面因素,多元主体在我国当前疫苗犹豫形成的过程中有着直接或间接的影响。

3.1 政府的引导

政府是疫苗监管的主要负责方,专业壁垒使得公众将对疫苗安全性、有效性的判断权让渡给政府,一旦公信力下降则会加重疫苗犹豫现象,因而针对疫苗管理的政策法规也广受公众关注,相关政策越完善,公众对疫苗的信心越强,我国一类疫苗的高接种率也从侧面反映了公众对于政府和当前疫苗政策的信任;而自费的二类疫苗接种率低很大程度上源于疫苗价格昂贵,国内部分城市针对老年人等高危人群开展的免费流感疫苗接种政策就收到了不错的反馈,显著提高了接种率,有效降低了流感疫情的暴发[12]。

3.2 接种机构的服务

接种机构作为疫苗的直接提供者,对受接种者的影响也最为直观。公众的接种意愿与接种机构的地理位置、机构内医护人员的专业性相关联[18],专业医护人员和接种目标人群沟通的过程也是消除疫苗犹豫的最佳宣教机会。而在常态化疫情管理的过程中，预约分流门诊模式分散了有限的医疗人力资源,可能会导致服务能力下降,影响疫苗接种率。

3.3 媒体的宣传

随着互联网与自媒体的普及,即使是极低概率的疫苗异常反应事件也可能获得极高的关注度和不小的影响力。与此同时,媒体因科学知识的缺乏或出于其他目的而对疫苗安全性进行片面、失实或误导性报道和评论也会促使疫苗负面事件的影响持续发酵,强化公众的疫苗犹豫。2013年深圳康泰乙肝疫苗事件经媒体连续报道后,公众接种犹豫比例上升至30%[19]。除此之外,国外反疫苗运动相关言论、别有用心者的有意抹黑都会经互联网扩散而造成负面影响。

3.4 疫苗的供应

市面可供选择的疫苗的安全性、有效性、方便性是影响公众疫苗接受度的最主要原因,调研显示，长春长生疫苗案件后,60%的受访者对疫苗接种表示犹豫,31%的人选择延迟接种疫苗[20]。就近接种和就便接种是多数受接种者的选择标准,因而疫苗供应的有限性同样会影响犹豫情况,例如父母们愿意出更多的钱给孩子接种次数更少的联合疫苗,当存在低价格高价数的联合疫苗可供选择时将有效缓解疫苗犹豫的趋势[21],这也对疫苗生产者提出了更高的技术要求。

3.5 个人的参与

个体选择往往受文化、宗教以及各种社会信息的干扰,在不同程度的信息获取与自身认知的组合下产生复杂多样的结果。一方面,随着VPD发病率和死亡率的下降,公众对于预防接种的重要性意识逐渐淡化,当危机性较弱的时候，人们的疫苗意愿更低下,这有可能影响疫情相对平稳时期我国新冠疫苗的接种率。另一方面,投机者心理(希望除自己以外的其他人都接种疫苗)、西方自由主义(认为政府无权干涉公民接种VPD疫苗的自由)以及反疫苗运动同样会带来疫苗接种意愿的下降。同时,研究表明，我国高等教育人群、佛教徒等具有宗教信仰的人群对于疫苗的犹豫程度相对更高[20]。

4 应对疫苗犹豫的国际经验借鉴

随着疫苗犹豫情绪的不断高涨,近年来国外对疫苗犹豫问题的研究不断增加,更有学者呼吁“将疫苗犹豫看作公共卫生突发事件加以解决”,首当其冲的部分国家纷纷采取措施以应对疫苗犹豫问题。

4.1 美国的做法

在经历麻疹暴发危机后,美国卫生部门积极行动,纽约州很快查明疫苗犹豫的重点区域为犹太人社区,其根源是对疫苗中潜在猪肉产品的担忧,进而州政府发起由拉比(担任犹太人社团或犹太教教会精神领袖或在犹太经学院中传授犹太教教义者)倡导接种疫苗的公众意识运动;为提升公众对疫苗的信心,国会提出制定《2019年疫苗法案》，并为各地疫苗犹豫监测提供联邦资金,同时提倡开展宣传运动。另一方面,在意识到舆论信息在疫苗犹豫中的重要性后,社交平台Facebook在2019年9月4日宣布,用户搜索与疫苗相关的内容将定向至疾病控制与预防中心(Centers for disease control and prevention，CDC)或WHO网站有关疫苗的准确信息[22]。

此外,CDC定期通过《社区预防服务指南》发布提升疫苗接种的建议,这些干预措施包括:由社工对低收入家庭进行家访,鼓励疫苗接种;公众可以前往附近具有资质的社区药房进行疫苗接种,以此增加获得疫苗服务的机会;为接种者提供食品券、礼品卡、彩票、婴儿产品、托儿服务等奖励,以及免费提供部分疫苗等等[23]。

4.2 澳大利亚的实践

澳大利亚在改善疫苗接种情况方面的措施更具有指向性,例如:针对逾期接种人群开展“追回计划”,提醒其及时补种,这一措施也被证实可以降低50%的逾期接种率;针对儿童的常规疫苗接种则通过父母奖励措施、孕产妇免疫津贴、将疫苗接种与儿童保育福利挂钩,以及针对高危婴儿的法定乙肝疫苗接种政策等措施加以保障;此外增加基层接种诊所数量,同时对卫生保健工作者实施强制性疫苗接种政策等措施也被证明可以有效提高疫苗接种率,改善疫苗犹豫情况[24]。

4.3 欧盟的经验

欧盟各成员国的疫苗接种政策存在差异,其中以意大利为代表的部分国家增设了法定强制性措施以应对疫苗犹豫。2017年7月,意大利出台了第119/2017号法律,规定0～16岁的儿童必须接种指定的10种疫苗才能在校就读,否则将对其父母进行低额罚款,虽然引起了广泛的争议，但却切实提高了疫苗接种率。德国为提高疫苗接种率，以《国家预防保健法》规定父母必须提供接种证据才能让儿童入园,否则将通知当地卫生局,进行补种或处以最高2 500欧元的罚款。为了恢复疫苗信心并达到目标覆盖率,法国在增加法定强制性疫苗的同时,规定由医生(主要是全科医生和儿科医生)负责监督和引导接种免疫规划中的疫苗,此外由公共卫生领域的专家宣传疫苗接种的重要性以及反疫苗运动的危害信息[8]。

5 构建我国疫苗犹豫多元协同治理体系

依据现代行政管理理念,一套高效的治理体系既需要政府提升自身管理能力,也需要依托社会力量,通过推动多元主体的参与和互动,委托、转嫁一部分政府管理职能。疫苗犹豫虽然是个体行为但具有扩散效应,若不加以控制则会埋下隐患,所以解决这一难题需要由政府正确引导,多元主体积极参与,各方互为补充、共同推进。

5.1 政府多维度统筹治理工作

政府作为主要引导者,需从疫苗安全监管、犹豫识别、卫生经费与资源的协调等多维度统筹管理,搭建政府、接种机构、第三方文化组织、行业协会、疫苗供应商“五位一体”的疫苗犹豫治理体系,如图2所示。

图2 “五位一体”的疫苗犹豫多元协同治理体系

《疫苗管理法》虽提出了安全监管的新要求,但部分专项管理制度的确立仍有待规范,需抓紧配套相关法律法规,对现有盲区进行查漏补缺,尤其是对不良反应的监测。现代社会治理中,高透明度可以带来更高的公众信任度,特别是涉及健康安全问题时,建议由国家牵头搭建统一的不良反应监测系统,除了接种机构外，允许个人注册并上报不良反应,同时及时回应、定期公开事件处理情况,从源头上消除流言隐患。

目前尚不存在识别疫苗犹豫的黄金标准模型,需要政府加大相关研究投入,可考虑由疾控中心牵头成立地方疫苗犹豫监测小组,并研究探索出适应我国人群特征的影响因素模型。

此外，应增加基层疫苗服务资源,除社区医院和私人诊所外，还可允许符合条件的社区药店开设疫苗接种点,特别是在开展新冠疫苗这类拥有庞大需求的疫苗接种工作过程中,既能在较短时间内调动更多卫生资源,也可以提高接种获得机会提升接种率。在条件允许的情况下，加大对二类疫苗的财政拨款,通过医保等方式协调降低自费疫苗的费用,优先考虑临床工作者等高危人群,并将需求量较大的二类疫苗逐步纳入一类疫苗，以减少二类疫苗的犹豫。

5.2 接种机构提供专业化引导服务

接种机构的专业化服务可以提升患者信心,这也体现在接种工作者业务水平的多个方面,包括接种水平、沟通交流技巧、心理干预技巧、其他服务水平等,可以通过对疫苗接种工作者进行相关培训以提升其专业性。

一方面,接种机构通过建立规范化章程以及专项培训,提升疫苗接种工作人员自身疫苗知识水平,规范疫苗接种服务,学习如何与被接种者沟通交流、传递正确的疫苗接种观念,有效化解潜在的疫苗犹豫问题;另一方面,接种机构可以参考美国社区接种点的便民化措施,提供一定的福利方案(如义诊、免费停车等)吸引接种人群。

5.3 线上线下开展多层次宣教工作

美国一项研究表明，来自外国的虚假信息会使得社交媒体上疫苗负面推文增加15%[25],随着传播媒介、传播形式的越来越多样化,鱼龙混杂的舆论信息会对疫苗接种意愿产生广泛影响,尤其是其中的负面信息,因此构建正能量的宣传阵地十分必要。

依靠第三方文化组织开展多层次宣教工作,可以有效粉碎谣言、引导公众形成正确疫苗观。除了传递健康信息的传统新闻媒体,第三方文化组织还包括各类社交平台和自媒体,例如丁香园等医学知识科普的自媒体大V,或者是具有一定话语权的专家学者,亦或是宗教团体、由文艺工作者组成的临时组织等等,多层次、多样化、有规模地发起宣传运动,以群众喜闻乐见的形式实现疫苗科学知识的传播。

5.4 行业协会参与全程监管

虽然《疫苗管理法》的出台推动了疫苗管理领域系统化立法工作的进展,但疫苗监管不到位、资源配置不合理等问题仍未解决,“重审批、轻监管”局面的改善不可能一蹴而就,我国当前仍然存在疫苗监管碎片化、各监管部门之间缺乏协调性、疫苗资源配置过度行政化等问题[26]。笔者认为,虽然目前行业协会尚未介入疫苗监管体系,但监管过程实则存在其发挥空间。

中国疫苗行业协会成员主要是疫苗研发、生产、流通以及上下游相关服务配套企业,可以充分发挥自身“参与疫苗研发-接种全周期”的优势，协助监管部门搭建流通追溯体系,将疫苗信息通过网络化手段进行数据共享,化解疫苗信息不透明带来的信任危机。一方面可以将不良反应监测系统和质量追溯体系相关联,实现从研发、生产到流通使用无死角的追溯和全程化监管,进一步推动加强行业自律;另一方面可以打通资源配置的信息壁垒,及时传递疫苗市场接种需求的真实信息,更好地发挥市场配置资源的优势。

5.5 疫苗供应加快技术革新

创新是引导发展的第一动力,新技术可以应用于疫苗接种的各个环节。其一,研发生产环节。疫苗生产企业通过加强与科研院所、高校间的科学、技术交流,通过技术革新提高现有疫苗的有效性、降低安全性风险,同时可以为市场提供更多的疫苗选择。其二,流通经营环节。疫苗流通过程中通过区块链等互联网技术,实现运输、贮存等信息的同步更新,即可以加强冷链管理的保障,对于存在风险的疫苗批次也可以实现及时拦截,避免流入市场造成更严重的后果。其三,接种环节。接种机构引入“互联网+”医疗服务,通过云平台管理疫苗接种者,及时提醒、追回逾期接种人群,在线解答患者疑惑、识别疫苗犹豫情绪、及时发现并应对不良反应事件。

6 结语

面对难以预料的病毒变异状况，疫苗接种是当前最有效的预防手段，疫苗犹豫现象不仅会延误对新发疾病的及时控制，也可能造成对已有免疫规划成果的破坏。今年以来，新冠疫情屡现反弹迹象，因此，为巩固我国疫情防控成果，多方携手应对疫苗犹豫、构筑免疫屏障刻不容缓。