经自然腔道取出标本手术联合快速康复理念在直肠癌治疗中的应用

罗满华，孔刚，邓能挥，黎飞

(江门市中心医院胃肠外科，广东江门 529020)

直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，其发病率居恶性肿瘤第三位，且近年来其发病率仍在逐步升高[1-2]。目前临床上对直肠癌的治疗手段主要是结肠癌根治术治疗，其中腹腔镜手术较于传统切除手术其安全性相当，而术后恢复更优，临床使用已较为广泛[3]。而传统的腹腔镜手术需通过小切口取标本，仍存在一定腹壁损伤，术后也常因伤口疼痛而影响患者快速康复进程。因此为追求进一步的微创，经自然腔道取出标本手术（NOSES）应运而生。同时有研究表明，传统的围手术期康复措施过于强调术前术后禁食时间，且对术后镇痛，离床活动等要求较低，经过长期的观察对降低并发症发生率的效果并不明显，甚至影响患者康复[4]。快速康复外科（ERAS）是一项以循证医学为基础的康复理念，其优化围手术期各项措施，减少患者身心创伤、减少并发症以达到快速康复的目的。为探讨NOSES 手术及ERAS 措施的安全性及临床效果，本研究对3种不同的治疗方案对直肠癌患者应用情况进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析选取2017年2月至2021年2 月江门市中心医院胃肠外科收治的181 例行腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料，根据不同取标本方式及围手术期康复措施，将其分为传统康复组（61例）、ERAS 组（62 例）和NOSES-ERAS 组（58例）。传统康复组患者予以腹腔镜手术联合常规围手术期措施干预；ERAS 组患者予以腹腔镜手术联合ERAS 措施干预；NOSES-ERAS 组患者予以NOSES手术联合ERAS 措施干预。传统康复组（61 例）：男性32 例，女性29 例，年龄（55.63±6.38）岁；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期21例，Ⅲ期8例；合并高血压31例，糖尿病30例。ERAS组（62例）：男性32 例，女性30 例，年龄（56.12±6.47）岁；TNM分期：Ⅰ期35 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期4 例；合并高血压35 例，糖尿病27 例。NOSES-ERAS 组（58 例）：男性29 例，女性29 例，年龄（55.77±6.73）岁；TNM分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期19例，Ⅲ期6例，合并高血压33 例，糖尿病25 例。3 组患者性别、年龄、TNM分期、合并基础性疾病等一般资料相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：①均符合《中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)》[5]诊断标准并确诊；②分期＜IV期肿瘤；③原发性直肠癌，未见远处转移，无胃肠道手术史；④术前无肠穿孔、梗阻等；⑤符合手术适应证。排除标准：①严重营养不良患者；②中转开腹患者；③术中存在联合其他器官切除患者；④术后需要重症监护患者。患者均签署知情同意书，本研究已获江门市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 ①手术方法：所有患者均采用腹腔镜根治术。采用气管插管下吸入和静脉复合式的方法进行全麻，构建气腹，压力保持在12 mmHg左右，放置相关器械。采用传统根治术方式按膜解剖理念游离层面，将相应肠段进行分离，根部结扎肠系膜下动脉，彻底清扫253组淋巴结，裁减肠系膜并将相应引流区域淋巴结清扫干净，肿瘤远近端两侧切除足够范围后吻合。最后放置引流管，关闭切口。NOSES-ERAS 组采用经自然腔道取出标本手术：血管断离肠管游离、淋巴结清扫、肿瘤上下切缘等均与传统腹腔镜手术方法一致，标本取出方式不同。标本均在保护套的保护下经由肛门或者阴道拖出，通过肛门置入吻合器行双吻合，完成肠道重建。所有手术均由同一专业腹腔镜手术团队完成。②围手术期处理措施：传统康复组采用常规围手术期处理方法干预。术前传统机械性肠道准备：术前24 h 禁食，12 h 禁饮，静脉滴注葡萄糖；术前病房常规留置尿管；术中及术后采用阿片类药物镇痛。禁食5 d，术后第6 天开始少量饮水，到正常饮食需逐步过渡；术后常规留置腹腔引流管及肛管。引流管一直留置至出院时拔除。肛管留置5～7 d，进食半流质饮食后再拔除肛管；患者根据自我意愿与自身情况适当下床活动。

NOSES-ERAS组及ERAS组采用快速康复外科理念干预。术前：①对患者进行相关知识宣教，取得患者的理解和配合；②鼓励患者适当运动，增强心肺功能等功能；③术前6 h禁食，2 h口服葡萄糖水400 mL；④不进行机械性灌肠和留置胃管。术中：①加强术中保温：术中对患者的鼻咽温度进行实时检测，控制室温在22～24 ℃，输注液体、腹腔冲洗液等采用加温装置进行加温，采用加温毯、暖风机等是患者温感保持适宜；②控制输液速度以及输液液体量；③中高位直肠癌手术早期（3～5 d）拔除腹腔引流管，术后引流量渗出较多时，视情况留置引流管。不常规留置肛管。术后：①早期进食，术后1 d 可开始进食流质食物，根据患者实际情况逐步过渡至半流质食物到正常饮食；②鼓励患者麻醉清醒后在床上适当活动，第1天开始患者可根据情况适当下床活动；③术后1 d 后可拔出导尿管；④术后严格控制补液，进食恢复后停止补液；⑤避免使用阿片类药物，对患者实施疼痛监测，镇痛持续至术后48 h。

1.3 观察指标 记录3 组患者术后首次排气时间、首次排便时间以及住院时间和住院费用；记录患者术后并发症（腹腔感染、肺部感染、下肢深静脉血栓、尿潴留、吻合口瘘等），并进行比较。并发症发生率=（所发生并发症例数之和）/总例数×100%。

术后3 d 采用视觉模拟评分法(VAS)、Zung 氏焦虑自评量表（SAS）评分、抑郁自评量表（SDS）评分以及Barthal 指数对患者疼疼痛程度、心理情况以及运动能力和日常生活能能力进行评估。具体如下：①VAS评分：0～2分为疼痛轻微可忽略，3～5分为轻度疼痛但可忍受不影响活动，6～8分为中度疼痛并影响活动，＞8分则为疼痛不可忍受、无法活动需进行紧急处理。②SAS评分、SDS评分：各20题计算总分，主要根据症状出现频率计分，没有或者很少则为1分，小部分时间则为2分，相当多的时间则为3分，绝大部分时间则为4分。分数越高，则症状越严重。③Barthal指数：总分100分分数越高，则生活自理能力越高。

1.4 统计学分析 本研究数据均采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用χ2分析，两两比较采用t检验；计数资料采用[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术后康复情况及住院费用比较 术后的首次排气时间、首次排便时间、住院时间，ERAS 组与NOSES-ERAS 组均少于传统康复组，NOSESERAS 组少于ERAS 组（P＜0.05）；3 组患者的住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者术后康复情况及住院费用比较（±s）

表1 3组患者术后康复情况及住院费用比较（±s）

注：a和传统康复组比较：首次排气时间：t（ERAS 组）=23.515、t（NOSES-ERAS 组）=41.296，均P=0.000；首次排便时间：t（ERAS 组）=14.516、t（NOSES-ERAS 组）=24.523，均P=0.000；住院时间：t（ERAS 组）=11.395、t（NOSES-ERAS 组）=17.108，均P=0.000；b和ERAS组比较：首次排气时间t=17.982，P=0.000；首次排便时间：t=11.016，P=0.000；住院时间：t=6.324，P=0.000。

组别传统康复组ERAS组NOSES-ERAS组F值P值例数61 62 58首次排气时间（h）48.59±3.31 34.66±3.26a 24.14±3.14ab 854.835 0.000首次排便时间（h）57.11±6.42 41.70±5.31a 31.47±4.83ab 320.557 0.000住院时间（d）13.26±2.44 8.67±2.01a 6.43±1.86ab 161.334 0.000住院费用（万元）5.24±0.91 4.97±1.11a 4.79±1.13ab 2.758 0.066

2.2 3组患者术后并发症发生情况比较 术后并发症总发生率ERAS 组与NOSES-ERAS 组均低于传统康复组（均P＜0.05），ERAS 组与NOSES-ERAS 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔感染、肺部感染患者经抗生素治疗1周后症状得以缓解，尿潴留患者留置尿管后症状消失，下肢深静脉血栓患者采用抗凝治疗后症状消失，吻合口瘘患者经保守治疗后好转，腹腔出血患者进行生理盐水补液后症状缓解，见表2。

表2 3组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 3组患者术后3 d VAS、SAS、SDS评分和Barthal指数比较 术后3 d NOSES-ERAS组、ERAS组患者的VAS 评分和Barthal 指数均低于传统康复组，且NOSES-ERAS 组低于ERAS 组（P＜0.05）；术后3 d NOSES-ERAS组患者的SAS、SDS评分均低于传统康复组和ERAS 组（均P＜0.05），传统康复组与ERAS组的SAS、SDS 评分，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 术后3 d3组VAS、SAS、SDS评分和Barthal指数比较（±s，分）

表3 术后3 d3组VAS、SAS、SDS评分和Barthal指数比较（±s，分）

注：a和传统康复组比较，VAS 评分：t（ERAS 组）=6.591、t（NOSES-ERAS 组）=18.399，均P=0.000；SAS 评分：t（ERAS 组）=0.951、P=0.343，t（NOSES-ERAS 组）=14.958、P=0.000；SDS 评分：t（ERAS 组）=0.756、P=0.451，t（NOSES-ERAS 组）=5.245、P=0.000；Barthal 指数：t（ERAS 组）=4.871，t（NOSES-ERAS组）=8.034、P=0.000。

组别传统康复组ERAS组NOSES-ERAS组F值P值例数61 62 58 VAS 4.52±0.83 3.64±0.64a 2.17±0.52a 181.816 0.000 SAS 59.87±7.14 58.73±6.12a 42.41±5.43a 142.894 0.000 SDS 53.51±7.46 52.49±7.51a 46.88±6.24a 14.897 0.000 Barthal 36.24±6.73 41.71±5.69a 42.86±6.31a 35.492 0.000

3 讨论

快速康复（ERAS）理念历经20 余年的快速发展，已积累了大量的临床经验和研究数据，在国内外各大医院已被普遍性推广，其安全性正逐步得到验证[6-7]。ERAS 理念倡导的快速康复相较传统外科来说，更倚赖的是手术的微创化，不单指腹腔镜技术的微创，更应强调的是最大程度降低手术的损伤及应激。这一点上，NOSES 手术与ERAS 理念可完美结合。国内刁德昌团队采用NOSES手术联合快速康复措施，实现结直肠癌患者“步入步出”手术室的临床报导，便是直接的印证[8]。

本研究中采用NOSES手术联合ERAS理念治疗的直肠癌患者，患者的首次排气时间、排便时间、住院时间均优于常规腹腔镜手术联合传统康复措施和常规腹腔镜手术联合ERAS理念两种方法治疗的患者。与常规腹腔镜手术比较，NOSES 手术减少了腹部切口，在肿瘤安全切除基础上，避免了腹部壁辅助切口的相关并发症。NOSES-ERAS 组与ERAS 组相比，其吻合口瘘、腹腔感染等发生率并无差异，NOSES手术其安全性也得到进一步证实。同时采用ERAS理念，缩短了禁食时间，患者可早期离床活动，加快胃肠功能恢复。早期拔除引流管，且不留置肛管亦可减少对人体造成刺激，术后活动更加自如，进而有效缓解患者的不良情绪，增加其心理适应性[9]。直肠癌患者由于肿瘤的消耗，长期处于营养不良状态，因此术前不常规留置胃管、术后提前禁食和下床活动，有利于患者的营养状况，从而提高患者恢复速度。在此同时，ERAS 于术后还对患者进行疼痛监测，个性化镇痛方案，有利于减轻患者疼痛程度，减缓不良情绪等。因此在NOSES 联合ERAS 理念治疗下，大大提高了直肠癌患者术后恢复速度，并降低肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症的发生。本研究中NOSESERAS 组术后患者心理情况与Barthal 指数均优于传统康复组和ERAS 组，ERAS 理念鼓励患者早期下床活动且有专门的护理进行康复锻炼指导，可是患者提前恢复自主活动从而加快患者恢复时间，同时配合NOSES 减少了辅助切口，降低患者腹部疼痛同时加快患者身体机能恢复，增强患者康复信心。然而研究表明，NOSES 手术联合ERAS 理念，患者的术后心理状况明显优于NOSES手联合常规护理，而Barthal指数并无差异[10]。其中原因可能为患者对于手术耐受程度、护理方案、术后恢复情况以及情绪变化等均存在个体差异，因此仍需扩大样本量，完善护理方案，进行更深入的研究，为临床提供更加有效准确的研究数据。

综上所述，经过严格的术前评估，精细化的术中管理，个体化的术后康复措施，NOSES 手术联合ERAS 理念应用于直肠癌，术后恢复更快，并发症更少，安全可行并且对患者术后疼痛、心理状况和生活自理能力方面的改善均具有明显优势，是治疗直肠癌的理想手段，值得临床推广。