多学科合作协同护理模式在脊髓损伤神经源性直肠便秘中的应用效果

林燕华

广西壮族自治区柳州市人民医院康复医学科，广西柳州 545006

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是高发病患之一，脊髓损伤后结肠动力下降、大脑对肛门括约肌控制的丧失等相互影响，造成神经源性肠道功能障碍。在神经源性肠道障碍中，便秘最常见，成为患者回归社会和家庭困难的重要因素[1]。科学的、有效的护理干预对改善患者临床症状与预后有重要意义。协同护理模式根据Orem 自护理论为概念框架提出[2]，鼓励家属参与，可提升家庭管理水平及能力[3]。多学科协同护理（multidisciplinary cooperative nursing,MDT)模式是指由跨专业协作多个科室、多学科人员组成，针对同一临床疾病，施予精准、多维度护理，是目前国际上公认的疾病康复期有效干预模式。有研究表明，MDT 应用于结肠造口患者，可提高患者的造口自我护理能力及生活质量[4-6]；本研究应用MDT 在脊髓损伤神经源性直肠便秘患者中应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年12月柳州市人民医院收治的脊髓损伤60 例患者作研究对象。纳入标准：①自愿参加本研究，签署知情同意书；②脊髓损伤神经源性直肠便秘患者；③年龄18～70 岁，交流无障碍者。排除标准：①合并胃肠道器质性病变者；②既往有精神病或严重认知障碍患者；③合并其他严重躯体疾病者。按随机数字表法分成对照组和观察组，每组各30 例。对照组中，男11 例，女19 例；年龄25～63 岁，平均（40.1±12.4 ）岁；颈段脊髓损伤5 例，胸段脊髓损伤16 例，腰段脊髓损伤9 例。观察组中，男17 例，女13 例；年龄27～68 岁，平均（39.5±12.6 ）岁；颈段脊髓损伤5 例，胸段脊髓损伤17 例，腰段脊髓损伤8 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施传统脊髓损伤神经源性肠道常规护理干预，包括。①饮食护理：②药物治疗：遵医嘱予口服缓泻剂，开塞露塞肛或灌肠。③康复训练：包括腹部按摩。操作者站于患者右侧，用右手大鱼际和掌根力量，沿着患者的结肠解剖位置，自右向左做顺时针环状按摩，促进肠蠕动，利于粪团排出[7]。模拟排便法：每日早餐后半小时排便，因此时胃结肠反射最强，取坐位为佳，逐步建立规律的定时肠道排便习惯；肛门牵张术：通过对直肠壁肛门一侧缓慢持续的牵拉，诱发直肠肛门反射，利于排便。④心理护理。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上实施MDT 模式，干预时间为4 周。成立MDT 小组，将康复医学科医生、康复专科护士、中医科医生、营养师以及心理治疗师纳入MDT 小组。利用移动交流平台，在医院内信息平台建立脊髓损伤神经源性肠道MDT 微信群，推送患者信息。小组工作内容。①评估患者的心理需求、期望值及目前患者存在的问题；②实施MDT：与患者、家属共同制定适合患者的护理计划，并参与实施过程中效果评价，发挥康复护士的临床健康教育者、倡导者等角色。MDT 具体护理措施：a.康复医生负责患者康复计划的制定。b.康复专科护士与家属建立良好护患关系。与家属共同实施康复护理计划，发挥患者、家属自我护理的积极性及能力。c.营养师干预。改变患者的饮食结构，原有饮食的基础上适当配合患者喜好，予个体化截瘫饮食指导，充分调动患者参与饮食管理积极性和主动性。d.中医治疗。中医药治疗便秘有独特的疗效，MDT 下，中医科医生融入多学科团队综合治疗策略，根据中医理论，辨证施治，制定个性化中医治疗方案，调节脏腑功能，促进排便[8]。e.心理干预。脊髓损伤目前无法治愈，脊髓损伤胱患者存在不同程度不良心理状态，心理情绪对病情影响较大，影响康复治疗[9]。MDT 下，结合心理护理，了解患每位者的个体性差异，根据患者的文化和社会背景、接受能力，提供患者自我效能干预措施，采取差异化的针对性心理护理措施。

1.3 效果评价

分别于护理干预前和干预4 周后对以下指标进行统计。

1.3.1 采用便秘评估量表（constipation assessment scale，CAS） 评价患者便秘严重程度；CAS由8 个与便秘紧密相关的症状组成，总分为0～16 分，得分越高，说明便秘程度越严重[10]。

1.3.2 便秘相关生活质量评分（constipation related quality of life，CRQOL） CRQOL 分为4 个维度包含18 个条目，所有条目均采用5 分法评分，得分越高生活质量越差[11]。

1.3.3 自我效能量表 该量表量表采用5 级评分法，Cronbach′s α 为0.91，共含26 个条目。计算公式为：得分指标=量表的实际得分除以该量表的可能最高得分再乘以100%，得分<40%为低水平，得分40%～80%为中等水平，得分＞80%为高水平[1]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间的比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，数据比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后CAS 评分的比较

护理前，两组的CAS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组护理4 周后的CAS 评分低于护理前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预4 周后，观察组的CAS 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组护理前后CAS 评分的比较（分，±s）

表1 两组护理前后CAS 评分的比较（分，±s）

组别例数护理前护理4 周后t 值P 值对照组观察组t 值P 值30 30 13.54±2.67 13.48±2.55 0.089 0.929 10.68±2.27 7.63±2.09 7.189<0.001 4.470 9.718<0.001<0.001

2.2 两组护理前后CRQOL 评分的比较

护理前，两组的CRQOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组护理4 周后的CRQOL 低于护理前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预4 周后，观察组护理后的CRQOL 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组护理前后CRQOL 评分的比较（分，±s）

表2 两组护理前后CRQOL 评分的比较（分，±s）

组别例数护理前护理4 周后t 值P 值对照组观察组t 值P 值30 30 78.93±10.55 78.23±11.05 0.251 0.803 73.53±8.55 60.23±7.05 5.585<0.001 2.178 7.522 0.034<0.001

2.3 两组自我效能水平的比较

干预后观察组的自身效能高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组护理后自我效能水平的比较[n（%）]

3 讨论

肠道功能障碍是脊髓损伤患者的重大生理和心理问题[12]。SCI 自主神经障碍[13]，引起胃肠功能紊乱，导致神经源性肠道障碍，是脊髓损伤后严重并发症[14]，主要表现为腹胀、便秘、排便障碍等临床表现[15]，需多维度、个性化的肠道管理措施。MDT 已在国内外护理领域得到广泛应用，该模式最大优势就是调动患者及家属潜能，提高参与护理积极性和主动性[5]。神经源性肠道管理是一项计划的程序，康复护理干预有利于帮助神经源性直肠患者重建神经源性直肠功能，对促进肠道功能康复、改善患者临床预后等方面有积极意义[16]。MDT 针对同一临床疾病，以患者的需求作为导向，精准化、个性化、多元化为原则[17]，成员间各司其职，共同交流指导，患者得到及时、全面、准确的指导，充分激发和调动家属和患者参与的积极性。本研究结果显示，实施MDT 干预后观察组的CAS、CRQOL 得分低于对照组（P<0.05），原因可能是通过MDT 一系列针对肠道护理措施实施后改善脊髓的传导机制，促进低级排便中枢反射形成，引起肠蠕动，建立反射性排便；缩短口-盲肠传输时间，促进粪团排除，从而减轻腹胀、改善便秘症状。

MDT 可改善自我效能。自我效能影响着个人的思维、以及未来目标的设定[7]。基于MDT 下制定阶段性目标，给予患者及家属全面、高质量的护理[16]，调动患者自身潜能，有意识参与自身疾病康复，掌握正确的自我护理技能；有效的自我管理行为，可降低医疗花费、减轻患者、家庭和社会的经济负担，促进康复[18]。本研究结果还显示，观察组的自身效能水平高于对照组（P<0.05），原因可能是在MDT 中，发挥多学科集体协调作用，提升患者自我护理和健康决策能力，将康复护理技术融入生活，提升家属和患者的依从性和直肠管理的水平，满足患者切身需求，增加家属和患者参与直肠护理的信心，提高患者的自我效能。

综上所述，MDT 应用于脊髓损伤神经源性直肠便秘患者，可降低患者便秘的发生率，提高患者的自我效能，是脊髓损伤神经源性直肠患者有效护理模式。可在临床推广和应用。