超声引导下液压扩张联合针刀治疗肩关节周围炎的临床效果

孙鹏飞 张 昶 胡向东 钱林学

1.首都医科大学附属北京友谊医院超声科，北京 100050；2.航天中心医院中医科，北京 100049

肩关节周围炎是常见的肩关节疾病，好发于40～60 岁的中老年人[1-3]，其特点为肩关节活动度显著下降，病理改变为盂肱关节囊增厚、挛缩及关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化[4-6]。临床上多采用针灸、推拿、理疗及肩周痛点封闭等方法治疗[7-9]。有文献报道针刀治疗肩关节疼痛取得了一定效果[10-11]，但传统针刀在非直视下操作，效果差异较大，为进一步提高针刀治疗肩关节周围炎的临床效果，本研究将观察超声引导下液压扩张联合针刀治疗肩关节周围炎的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019 年1 月至2021 年1 月于首都医科大学附属北京友谊医院及航天中心医院收治的单侧冻结期肩关节周围炎患者80 例，以随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组40 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.1.1 诊断标准 患者符合《中医病症诊断疗效标准》中关于肩关节周围炎的诊断标准[12]，西医诊断标准参考《肩周炎的分类诊断和治疗》[13]、《肩关节周围炎》[14]中肩周炎的诊断标准：①慢性起病，病程长短不一；②肩关节疼痛，夜间加重，主动及被动活动受限；③急性期X 线检查一般呈阴性，慢性期X 线平片可见到肩部骨质疏松，或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。本病呈现出疼痛期（数周或数月[15]）、冻结期（4 个月～1 年[16]）、融冻期（持续数周或数月[1]）3 个阶段。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准及分期标准；②自愿加入本研究；③接受随访；④年龄18～75 岁。

1.1.3 排除标准 ①肩袖损伤及手术史；②合并心脑血管、肝肾等严重原发性疾病及精神病；③合并结核、骨肿瘤；④同时服用镇痛或激素类药物。本研究经医院医学伦理委员会批准，所纳入患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 根据解剖定位进行注射及针刀治疗。关节腔内单次注射剂量为20～40 ml[17]。配药方案：2%利多卡因5 ml（成都第一制药有限公司，19052238）+5℃生理盐水（华润双鹤药业股份有限公司，Y2012082）15 ml+曲安奈德10 mg（浙江仙琚制药股份有限公司，19091237），共计20 ml。针刀治疗：第1 次松解结节间沟区，第2 次松解肩关节囊后下方，第3 次松解肩峰下间隙。针刀选用汉章牌Ⅰ型4 号一次性针刀（1.0 mm×50 mm，北京卓越华友医疗器械有限公司）。

1.2.2 观察组 使用GE Logiq9 超声诊断仪（线阵探头、频率9～12 MHz）对肩关节进行检查，定位挛缩闭塞的肩关节囊。在超声引导下先行关节腔液压扩张，再行针刀松解肩关节囊。液压扩张时采取后入路，平面内引导穿刺针进入肱骨头与盂唇之间的关节间隙并推注扩张液，直至液体无法注入[18]，采用同样的方法分别在第2、3 周进行第2 次和第3 次注射。针刀操作时采用平面内引导针刀对肩峰下滑囊及喙肱韧带进行切割松解。

1.2.3 功能锻炼 每次治疗结束后，在疼痛可耐受的前提下，尽早开展主动锻炼。要求患者进行爬墙、后伸摸腰、搭肩、患肩环转等主动功能训练。每个动作锻炼3 min，15 min/次，3 次/d。

1.2.4 疗程及随访 两组治疗均为1 次/周，3 次/疗程，1 个疗程结束后1 个月，来院复查。

1.3 观察指标及疗效判定标准

采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[19]和Constant-Murley 肩关节功能评分（CM）[20]评价两组治疗前后的肩关节功能。VAS 评分分值为0～10 分，评分越高表示其疼痛的程度越严重。CM 总分100 分，评分越高表示肩关节功能越好。疗效评定按照《中医病症诊断疗效标准》[12]。治愈为疼痛完全消失，肩关节功能活动恢复正常；显效为肩关节疼痛等主要症状消失或基本消失；有效为肩关节疼痛等主要症状有所缓解，疼痛发作次数、程度及持续时间显著改善；无效为肩关节疼痛等主要症状治疗前后无变化甚至加重。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，各时间点间评分比较采用重复测量方差分析，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后及治疗后1 个月VAS 评分比较

两组治疗前后及治疗后1 个月VAS 评分的组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：治疗后及治疗1 个月后两组VAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：治疗1 个月后观察组VAS评分低于同期对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后及治疗后1 个月VAS 评分比较（分，）

表2 两组治疗前后及治疗后1 个月VAS 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与同期对照组比较，bP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.2 两组治疗前后及治疗后1 个月CM 评分比较

两组治疗前后及治疗后1 个月CM 评分的组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：治疗后及治疗1 个月后两组CM 评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：治疗1 个月后观察组CM 评分高于同期对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后及治疗后1 个月CM 评分比较（分，）

表3 两组治疗前后及治疗后1 个月CM 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与同期对照组比较，bP ＜0.05。CM：Constant-Murley 肩关节功能评分

2.3 两组临床疗效比较

两组总有效率比较，差异无统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

本研究结果显示，治疗后1 个月观察组VAS 评分低于对照组，且肩关节功能评分高于对照组，提示超声引导优于传统注射及针刀治疗。传统非直视下关节腔注射疗效差异较大，安全性也令人担忧[21-22]。超声引导下注射药物可以直接作用于病灶，消除关节腔内软组织的无菌性炎症，提高局部组织代谢功能，缓解疼痛，注射药物的液体张力还可直接分离关节腔内的组织粘连[23-26]。超声引导下液压扩张，可以实时观察针尖位置及进针方向，显示神经及血管，达到可视化的效果，可以防止药物注入肌肉肌腱，造成不良反应，可以实时观察关节腔间隙增宽的情况，保证液压扩张的有效性。

超声引导下使针刀治疗肩关节周围炎定位更加明确，可以有效地松解痉挛和粘连，操作更加安全，效果更加显著。传统针刀是非直视下操作，受限于操作者的解剖知识和操作水平，在一定程度上限制了其临床推广[27]。超声引导可以准确地确定病变特点及类型，使针刀治疗个体化，更具特异性，缓解临床症状，提高治疗效果。本研究中虽然两组总有效率比较，差异无统计学意义，但疼痛指标和肩关节活动指标均均较对照组有明显改善。

由于患者自行在家进行爬墙等练习具有个体差异性，也可能对最终的治疗效果产生影响。本研究中肩关节周围炎的诊断依靠临床表现及影像学，没有经关节镜或开放手术证实，且随访时间较短，对治疗长期效果未进行评估。

综上所述，超声引导下液压扩张联合针刀松解治疗肩关节周围炎，可以对病变部位进行可视化诊断和治疗，充分发挥中医药的特色与优势，提高临床效果及保障操作的安全性。