经脐单孔腹腔镜辅助下Swenson-like巨结肠根治术38例

曾纪晓 徐晓钢 刘 斐 兰梦龙 朱德力 陶波圆

先天性巨结肠（Hirschsprung disease，HSCR）目前主要采用以手术为主的综合治疗方案［1－4］。HSCR根治术包括多种手术方式，我国以Soave手术为主，该术式操作简单，创伤小，但需要保留长短不一的无神经节细胞的直肠肌鞘。行Soave手术后，肠功能性梗阻和排空障碍发生率较高，而不保留肌鞘的巨结肠根治术（Swenson-like巨结肠根治术）吻合口漏发生率、小肠结肠炎发生率和再次手术发生率低于其它术式［4－6］。广州市妇女儿童医疗中心胃肠外科近年来在经脐单孔腹腔镜（transumbilical laparoendoscopic single-port，LESP）辅助下Swenson-like巨结肠根治术方面取得了一定的经验，现报道如下。

材料与方法

一、临床资料

以2018年6月至2019年6月广州市妇女儿童医疗中心胃肠外科收治的38例HSCR患者为研究对象。纳入标准：①临床诊断为HSCR；②年龄＞3个月；③腹部手术次数≦3次。其中男21例；女17例；平均手术年龄（7±3）个月；短段型8例（21%），常见型18例（47%），长段型11例（29%），全结肠型1例（3%）。HSCR诊断标准：通过术前表现（典型病史、直肠指诊、腹部X线、钡灌肠、直肠肛管测压等）、术中冰冻及术后病理明确诊断。术中冰冻分别取齿状线上3 cm、4 cm、5 cm直肠全层组织行快速冰冻切片确诊，结合术后石蜡切片证实为HSCR。

二、手术方法

采用气管插管静脉复合麻醉，使用30°超高清腹腔镜、超声刀、3 mm或5 mm普通腹腔镜操作器械和4通道单孔腹腔镜Trocar。

经脐单孔腹腔镜辅助下Swenson-like巨结肠根治术操作步骤如下：①患者取平卧位，常规消毒腹部、会阴部、双下肢和双小腿后，用无菌巾及绷带包腿。②取脐部纵行切口1．5～2 cm，开放入腹后置入4通道单孔腹腔镜Trocar，建立气腹，压力为8～10 mmHg。③腹腔镜直视下明确狭窄段、移行段和扩张段，并确定拟吻合的结肠平面，该平面要求满足以下标准：肠管色泽红润、无明显肥厚、肠管直径与肛管直径比例合适、浆肌层快速冰冻切片病理学检查证实存在神经节细胞。④取拟吻合的结肠浆肌层组织送检后，找到双侧输尿管、精索或卵巢血管、双侧输精管等并注意保护。⑤患者取头低足高体位，主刀位于患者头侧，抓钳提起乙状结肠，超声刀切开乙状结肠系膜，向下沿Toldt筋膜间隙游离移行段和狭窄段肠管至腹膜反折。电凝钩切开腹膜反折，超声刀紧邻直肠壁游离至盆底肌以下距离齿状线1 cm处（图1）。⑥术中快速冰冻切片报告显示结果正常后，患者更换为头高足低、右侧倾斜30°体位，主刀医生位于患者右侧，用超声刀处理拟切除扩张段肠管的2级血管，保留边缘血管弓。常规游离侧腹膜及脾曲，以保证吻合的肠管可无张力拖出至肛门外2～3 cm且血供良好。⑦长段型HSCR采用Deloyers法翻转升结肠，此时需游离横结肠、结肠肝曲和升结肠，患者可更换为头高足低、左侧倾斜30°体位，主刀位于患者左侧，超声刀游离横结肠系膜，切开肝结肠韧带，必要时可使用Hemo-lock夹闭横结肠中动脉、静脉。提起横结肠向脚侧牵引，分离结肠肝曲；升结肠的游离从回盲部侧腹膜向内向上锐性分离，注意保留回结肠动脉，常规切除阑尾。⑧结肠游离完成后，悬吊患者双脚并固定于头侧，肛门拉钩牵开肛门并保护好齿状线。于齿状线上方0．5 cm用针状电刀环形切开直肠黏膜，分离1 cm后切开直肠壁全层，后紧邻直肠壁游离1～1．5 cm即可与单孔腹腔镜辅助下分离的直肠平面汇合，将缝线标记的拟吻合的结肠无张力拖出至肛门外2～3 cm（图2）。⑨拖出的结肠系膜对缘缝线标记3针后，回纳部分拖出的结肠，重新建立气腹，腹腔镜直视下确保拖出肠系膜无扭转、无腹内疝、腹腔内无副损伤后，拖出并切除病变肠管（图3），无张力间断、全层缝合齿状线上方直肠与结肠（图4）。⑩缝合脐部切口后结束手术。

图1 单孔腹腔镜下紧邻直肠壁游离至盆底肌以下直肠 图2 吻合平面无张力拖出至肛门外2～3 cm 图3 巨结肠根治术切除标本 图4 无张力间断、全层缝合齿状线上方直肠与结肠Fig．1 Liberating closely along with rectal wall until the bottom of pelvic floor muscles with LESP（Swenson-like approach）Fig．2 Pull-out of anastomotic plane 2－3cm outside anus without tension Fig．3 Resection specimen with LESP（Swenson-like approach） Fig．4 Interrupted full-thickness suturing of anastomosis above dental line without tension

三、术后治疗

一般情况下术后第2天即可拔除胃管、导尿管，进食母乳或牛奶，后逐渐过渡至术前饮食；静脉应用第2代头孢菌素3～5 d；术后5 d复查血常规、C反应蛋白等。出院指标：饮食恢复正常、体温正常、切口甲级愈合、血常规和C反应蛋白无异常。术后2周行肛门指检了解吻合口情况，不常规行扩肛治疗。

四、术后随访

采用门诊、电话和互联网随诊了解患者术后情况。观察指标包括术后并发症、控便功能、脐部切口愈合情况等。男性患者需观察阴茎有无不自主勃起，以判断盆丛神经功能。采用Drossman DA标准判定失禁、污粪、便秘等［7］。术后小肠结肠炎诊断标准：患者无明显诱因出现腹胀、腹泻，粪汁带有气体且奇臭，需回流灌洗方可缓解。随访时间截至2019年12月。

结 果

38例均完成经脐单孔腹腔镜下HSCR根治术（Swenson-like），其中左半结肠切除10例，结肠次全切除9例，全结肠切除1例。平均手术时间（126±21）min，平均切除肠管（24±17）cm，肠功能恢复时间（15±4）h，住院时间（6±2）d，术后疼痛评分（3±1）分。截至术后2周复查时，无一例出现吻合口漏、狭窄、出血，急性肠梗阻、急性尿潴留、输尿管损伤、切口感染、尿道和阴道损伤。

术后随访6～18个月。患者均能自主排尿、排便，无排便失禁及便秘情况，主要并发症为小肠结肠炎（5．26%，2／38）和污粪（7．89%，3／38）。21例（100%）男性患者均观察到阴茎不自主勃起。随访期间无再次入院及手术。患者脐部无可视性术后瘢痕（图5）。

图5 术后1个月脐部外观Fig．5 Appearance of umbilical incision at Month 1 post-LESP

讨 论

1949年Swenson将HSCR的诊疗带入新的时代，在此基础上演变出Soave、Duhamel、Rehbein等术式。1998年De［8］报道了经肛门Soave巨结肠根治术，并得到广泛开展。2010年高亚［9］报道经肛门改良Soave术，改良措施包括缩短肌鞘、肌鞘后壁V形切开等，但仍有部分病例出现与肌鞘残留相关的并发症（便秘复发、小肠结肠炎等）。2013年levitt等［10］采用经肛门Swenson术治疗HSCR，取得了良好的手术效果。临床实践中发现，经肛门Swenson术不适合病变肠管较长和扩张段肠管严重扩张的患者，且手术解剖层次的掌握有一定难度，不能做到精准手术，而腹腔镜辅助能在一定程度上解决上述问题［3，5，6，11］。2018年潘伟康［5］报道腹腔镜辅助Swenson-like巨结肠根治术安全有效，可以避免Soave肌鞘和Duhamel闸门所致相关并发症。同时也有研究表明，在结直肠疾病（克罗恩病、结直肠癌）的治疗中，单孔腹腔镜手术可替代传统的腹腔镜手术［12，13］。在三孔式腹腔镜辅助Swenson-like已经成熟开展的基础上，我们尝试开展LESP下Swenson-like巨结肠根治术，并取得了良好的效果。

从解剖学角度来说，Swenson术是最符合HSCR病理特点的根治术式［5，6］。但Swenson术的操作存在一定难度，开腹手术术中需广泛游离盆腔，并可能损伤盆丛神经、输尿管、输精管，引起大小便失禁或勃起功能障碍。Sherman［14］对880例Swenson术后患者进行为期40年的随访证实，该手术不会增加泌尿系统和生殖系统的并发症。LESP辅助下Swenson-like术中，我们可以更加精确地手术，完整切除直肠肌鞘而不需要广泛分离盆腔，能有效保护上述器官和组织。本组手术随访期间无一例出现盆丛神经、输尿管、输精管或卵巢及其附件损伤（男性患者的勃起功能还有待长期随访，以获得进一步的证据支持）。同时本研究证实，LESP下Swensonlike巨结肠根治术对全结肠型、长段型HSCR和扩张段肠管严重扩张的HSCR患者同样适用。

单孔腹腔镜辅助下Swenson-like巨结肠根治术的特点包括：①创伤更小，仅需在脐部做一个1．5～2 cm的切口，术后疼痛轻微，腹部无可视性瘢痕，更能满足患者和家长的预期；②无需使用专用的单孔腹腔镜手术器械，降低医疗成本［15］；③腹腔镜直视下可以准确判断切除并吻合肠管平面，有效避免因扩张段切除不足导致的再次手术；同时术中能够精准地将直肠游离到腹膜反折部位以下，接近距离肛门1 cm处位置；④术中需重视体位变换和层面解剖：对结肠和直肠系膜的切除则应当遵循层面解剖层次，同时尽量紧贴肠壁游离，超声刀刀头的能量端必要时可以贴在拟切除的肠壁，以避免刀头能量传导对周围组织（尤其是对盆丛神经）的影响；⑤常规游离脾曲及侧腹膜，可保证拟吻合的肠管无张力拖出至肛门外2～3 cm，且血供良好；⑥经肛门游离齿状线上方直肠只需游离1～1．5 cm即可形成不保留肌鞘的隧道，顺行将拟吻合的结肠或回肠拖出至肛门外，大大降低了传统Swenson手术的难度，手术中基本无残留肌鞘，可有效减少Soave术后功能性梗阻和排空障碍；⑦手术后无需常规扩肛治疗，减轻病人痛苦和家长的心理压力。

小儿腹腔镜手术操作空间狭小，可弯曲和带弧度的腹腔镜器械较难应用于1岁以内的患者中操作。单孔腹腔镜手术存在同轴效应、视野局限和暴露困难等难点，主要的手术操作均由主刀医师独立完成，这对主刀医师解剖层次的认识、操作技巧和手术大局观均有较高的要求。笔者的体会是充分利用体位变换，尽量增加手术操作空间，方能较好地解决视野局限和暴露困难等问题；尽管如此，同轴效应始终难以避免，此时相对固定并熟练的助手对主刀医生有较大帮助［3，12，13］。在手术操作中，我们将腹腔镜镜头尽可能置于操作钳和超声刀下方，可减少腹腔镜与手术器械“打架”的概率。

HSCR根治术的术后并发症较多，包括吻合口漏、小肠结肠炎、大便失禁、再次手术等。本组病例术后小肠结肠炎的发生率为5．26%，比既往文献报道发生率低，考虑与单孔腹腔镜巨结肠根治术中完全切除直肠肌鞘、解除了残留肌鞘导致的出口梗阻有关［1，4，8－10］。本研究结果还显示，LESP下Swenson-like巨结肠根治术后患者控便效果良好，除偶有污粪外，均未见其他严重并发症。本组患者术后无一例出现吻合口漏，术后排便良好，这与我们对吻合平面的精准判断有关。我们的经验是：①坚持拟吻合结肠平面的高标准：包括肠管外观无明显肥厚的肌层、色泽红润、肠管直径与肛管直径比例接近、术中冰冻切片必须明确存在神经节细胞；腹腔镜辅助下的巨结肠根治手术是精准手术，能够保证吻合口完全无张力且血供良好，比单纯经肛门巨结肠根治术更有优势［3，5，6，11］。②吻合的肠管近端切缘不能单取一处肠壁送检，而是在整圈肠管分别取3点、6点、9点、12点处的肠壁全层行病理检查，且必须为可见数目和形态正常的神经节细胞，无明显粗大的神经纤维，这样可有效避免扩张段结肠切除不足［2］。

综上，单孔腹腔镜辅助下Swenson-like巨结肠根治术安全、有效、可行，随着腹腔镜技术在小儿外科手术中应用的普及，单孔腹腔镜为HSCR的手术治疗提供了一个新的方法，有望达到更加微创和无痕的美容效果。