深化医保“点数法”支付方式改革

为保障医疗保险基金安全运行、控制医疗费用不合理增长、更好地维护参保人员权益，阜新市创新医保基金支付方式，大力实施按病种分值结算办法（即“点数法”）改革，扎实推动医院因病施治、合理检查、合理用药，实现了医保、医院、患者三方共赢。2018-2020年，阜新医保基金支出与征缴比例分别为100.03%、99.7%、91.2%，改革以来全面扭转了收不抵支的状况;全市参保人员住院总费用逐年降低，分别为64380万元、61612万元、 61355万元，平均每人降低300元。

“点数法”是在医保基金总额控制基础上，按不同疾病组平均费用比例关系换算出每个组的点数，并以点数来分配基金。相比过去传统医保支付方式，“点数法”的操作层面更加复杂和专业，阜新市针对完善改革的政策措施进行了大胆创新和实践。一是建立特例单议制度。对费用较高的疑难、重症病例给予专家评议，加大点数分值，提高医院收治重症的积极性，促进高精尖等医疗新技术发展。二是建立同病同价结算制度。通常大型医院更愿意接诊分值较高的复杂疾病，进而将临床治疗路径相同的常见病分解到小型医疗机构，促进了分级诊疗。三是确立“住院人次人头比”。加强分解住院管理，对住院人数与人次比进行考核，超出指标部分扣除相关费用，防止医院为了多获点数让患者在短期内重复住院。四是确立“住院個人负担比”。结合全市实际分级确定个人医保报销比例。其中，三级医院36%，二级医院28%，一级医院26%，推动医院更加规范化、理性化医疗，减轻患者自费负担。

阜新市“点数法”为医保基金运行压力较大的城市开了支付方式制度创新的先河，成为全省医保支付方式改革的典范。