Ilizarov牵张成形技术矫正中重度虎口挛缩△

浦绍全，朱跃良，吕 乾，赵永辉，赵泽雨，夏 燊，齐 欣，徐永清*

（1.中国人民解放军联勤保障部队第920医院骨科，云南昆明 650032；2.云南省第一人民医院骨科，昆明理工大学附属医院，云南昆明 650032）

虎口是维持手部功能的解剖基础，是人类区别于动物的重要特征之一；由于拇指的功能占全手功能的50%以上，重度虎口挛缩所造成的手部严重功能障碍，相当于整个拇指的缺失，而正常或接近正常大小的虎口是保证拇指发挥功能的必要条件。传统治疗虎口挛缩的主要有Z字成形术、瘢痕松解术、皮瓣转移覆盖术，取得了一定的效果，但诸如电击伤、烧烫伤、碾压伤等常合并虎口周围广泛瘢痕或游离皮瓣无受区血管等，无法做局部皮瓣。近年来，本科开展了慢性创面闭合装置在瘢痕性行创面修复中的应用［1］，发现皮肤等软组织在缓慢牵拉过程中会快速生长，达到闭合创面的效果，鉴于此，2016年2月—2019年12月作者采用可调式简易外固定撑开装置结合Ilizarov牵张成形术治疗了7例中重度虎口挛缩患者，为探讨这种手术的可行性及特点，对上述患者进行回顾性分析。

1 手术技术

1.1 术前准备

手术前常规完善双手X线、胸片、心电图及血常规、肝肾功能，凝血常规、传染病筛查，确定无特殊手术禁忌证后作手术前准备，告知患者手术风险及术后针道护理计划及外固定调整方法。

1.2 麻醉与体位

手术根据患者具体情况，可选择全身麻醉或患肢臂丛神经阻滞麻醉。

1.3 手术操作

患者取仰卧位。常规消毒，铺无菌手术单。组装简易虎口撑开装置（图1a，1b）。术中C形臂X线机透视下标记第1、第2掌骨头及基底部位置。拇示指用适当力量将穿针部位皮肤软肌腱及组织推开、手分别于第1、第2掌骨头及基底部斜45°各穿入1枚2.5 mm带螺纹克氏针，保证每枚针均穿透双侧皮质骨以防松动或滑脱，且钻孔时候注意避开伸肌腱。挛缩特重且伴有拇指挛缩患者，可于第1、第2指骨，第2掌骨加1枚半针固定，增加强度（图1c，1d）。将预先组装好的的可调式简易撑开装置安放于手掌背侧，用钉夹将螺纹针固定于装置上，外固定支架距皮肤10～15mm。

图1 Ilizarov牵张成形技术矫正中重度虎口挛缩 1a:可调式简易外固定撑开装置及相关组件与器械 1b:完全组装好的可调式简易外固定撑开装置 1c:模拟手术操作，分别在第1、2掌骨头和基底部避开肌腱打入1枚螺纹克氏针，若虎口僵硬较明显，要求撑开力量较大时可在其他掌骨及第一指骨上加螺纹克氏针固定 1d:将预先组装好的虎口撑开装置与螺纹克氏针连接，完成组装，术后通过缓慢调节撑开虎口。患者，男，32岁，左拇指毁损伤后，虎口重度挛缩 1e:虎口撑开前外观 1f:虎口撑开前X线片所见 1g:虎口撑开过程中外观 1h:虎口撑开过程中X线片所见

1.4 术后处理

术后常规预防感染、消肿、止痛等治疗。固定期间注意固定针道周围清洁卫生，渗出血渍及时用生理盐水擦拭干净，针道处酒精纱布稍加压包扎以防针道感染。术后第2 d开始缓慢调节螺纹杆，以延长两连接片之间距离，逐渐增加拇指外展、外旋角度，通常每天分3～4次撑开，每次1 mm。因不同部位皮肤松紧程度不同，牵拉速度也不同，严密观察患者肢体血运情况，若患者疼痛剧烈，可减慢牵拉速度及频率，甚至停止1～2 d再继续撑开。待撑开基本接近90°，患者满意后停止，维持撑开状态3周。随后取出外固定，夜间应用虎口开大支具维持至6周防止虎口挛缩。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组7例，其中男4例，女3例；年龄22～50岁，平均（34.43±9.54）岁。致伤原因：切割伤缝合术后挛缩3例、交通事故伤2例，烧烫伤后遗症2例。外伤及交通伤伤后行清创缝合、烫伤自行愈合，伤后至本次入院时间为6～24个月，平均（12.43±5.70）个月。入院检查：患者示指于掌指关节处外展、拇指内收畸形。虎口张开角度10°～25°，平均 （19.14±4.58）°；虎口宽度 15～24 mm，平均（19.86±2.95）mm。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者术后每周复查，观察针道护理情况及虎口撑开程度，力线改变者及时调整。本组7例患者经过可调式简易外固定撑开装置结合Ilizarov牵张成形术牵拉治疗14～24 d，平均（18.00±3.51）d，均得到良好的撑开，其中1例患者在撑开过程中出现伤口红肿，给予全身应用抗生素、局部酒精纱布包扎后好转，其余患者均无皮肤牵拉并发症。所有患者术后均获得8～20个月随访，平均（14.71±4.20）个月，7例患者虎口均无明显挛缩，恢复部分对掌功能，外观改善有效率为100%，且通过缓慢撑开，患者疼痛不明显，依从性好。

3 讨论

虎口挛缩是临床上比较常见的手部后遗症，对局部皮肤条件良好的轻度虎口挛缩，行“Z”字成形术解决，但对于中重度虎口挛缩处理相对困难，目前国内外治疗方法［2-5］，归纳起来有以下几种：拇收肌切断松解术、植皮（刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片）、皮瓣移植（筋膜组织皮瓣、带血管蒂皮瓣及游离皮瓣）、皮肤软组织扩张术、关节成形术、克氏针固定术、克氏针弓形撑开术以及以上手术的复合手术，治疗有了很大进步，但也有其不足地方，如：植皮手术只能用于软组织生长良好且无肌腱、骨质外露的部位，皮瓣移植手术复杂，对医生的技术要求高，对供区创伤大，容易形成新的瘢痕，皮瓣坏死率相对较高［6-7］，且术后皮肤的美观受到严重的影响，缺乏神经支配，术后局部感觉差。皮肤软组织扩张术需要多次手术，治疗周期长；电击伤、烧烫伤患者，局部瘢痕组织较重，无法行皮瓣转移覆盖。传统的外固定基于其他手术后维持固定，不可调，关节僵硬风险大。基于这些问题，作者试图寻找一种手术简单方便，并发症少，功能恢复良好的手术方式。

Topaz等［8］认为运用皮肤牵张法可以基本替代植皮术或皮瓣移植术，降低手术风险，加速组织愈合。Ilizarov张力-应力法则认为骨、肌肉、皮肤、软组织等在持续、稳定、缓慢的牵引过程中可沿受力方向快速生长［9-10］。张子阳等［11］也证明瘢痕组织在缓慢牵拉过程中会出现细胞分裂再生。本方法根据组织的生物学特征（固有弹性、机械伸展性、生物伸展性），通过简易可调式外固定撑开装置结合Ilizarov牵张成形术法则缓慢撑开虎口。该技术的优点是无切口、创伤小、操作简单，疗效可靠，并发症少，且通过缓慢闭合创面，患者疼痛不明显，依从性好，是治疗虎口挛缩的有效方法，易于在各级医院推广使用。但该技术不像皮瓣手术立竿见影，需要术后缓慢调节，需要患者做好心理准备，且佩戴外固定装置可能出现针道感染，意外触碰异物会导致疼痛；理论上有皮肤切割风险。作者认为由于本装置术后缓慢牵张，皮肤软组织有适应现象，特别适用于用传统简单方法无法处理的合并瘢痕性创面及复杂性创面的虎口挛缩修复。