构建甲状腺癌颈部淋巴结转移影像报告和数据系统

林文金，薛恩生，林振湖，梁荣喜，钱清富，唐秀斌，陈 聪

(福建医科大学附属协和医院超声科，福建 福州 350000)

颈部淋巴结转移为甲状腺癌最常见转移方式，发生率为15%～50%，其中隐匿性转移高达70%～80%[1]。超声是颈部淋巴结的首选影像学检查手段，可评估甲状腺癌颈部淋巴结转移风险，为临床决策提供依据；但目前超声预测甲状腺癌颈部淋巴结转移风险尚无统一影像学标准。本研究参考乳腺影像报告和数据系统及甲状腺影像报告和数据系统构建甲状腺癌颈部淋巴结转移影像报告和数据系统(thyroid carcinoma cervical lymph-node metastasis imaging reporting and data system, TCCLMI-RADS)，并观察其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2018年7月—2020年1月于福建医科大学附属协和医院接受颈部淋巴结超声检查及穿刺活检的302例甲状腺癌患者共328个颈部淋巴结，根据穿刺及颈部淋巴结清扫术后病理结果分为转移组和非转移组；穿刺与手术后病理结果不一致时，以后者为准。转移组192例、211个颈部淋巴结，患者年龄17～74岁，中位年龄42岁；非转移组110例、117个颈部淋巴结，患者年龄17～77岁，中位年龄46岁。纳入标准：①病理确诊甲状腺恶性肿瘤；②颈部淋巴结超声检查资料完整；③于超声检查后8周内接受颈部淋巴结穿刺活检和/或甲状腺癌根治术+颈部淋巴结清扫术；④未接受颈部放射及化学治疗等。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplio 500和Mindray Resona 7彩色多普勒超声诊断仪，线阵高频探头，频率10～14 MHz。嘱患者仰卧、头后仰，充分暴露颈部；采用甲状腺模式扫查颈部淋巴结，调节增益、深度及聚焦部位，以保证图像清晰，观察并记录淋巴结的位置、大小、短径、长短径比(long to short axis ratio, L/S)、边缘、边界、淋巴结门和淋巴结内无回声区、高回声区、强回声点及血流信号等。将图像储存于图像存储与传输系统(picture archiving and communications system, PACS)工作站。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上工作经验的超声医生共同评估，观察淋巴结短径有无增大、是否L/S<2、边缘是否规则、边界清晰与否以及有无淋巴结融合、淋巴结门消失、高回声、微钙化、囊性变及异常血流信号(边缘型/混合型)(图1)[2-5]。

图1 甲状腺癌颈部淋巴结转移超声征象 A.淋巴结边缘不规则；B.淋巴结边界不清，与周围组织50%以上边界不清(箭)；C.淋巴结间融合，相邻淋巴结局部包膜不清晰，实质互相融合(箭)；D.淋巴结门消失，未见淋巴结门中央高回声结构；E.淋巴结内出现局灶高回声区(粗箭)或淋巴结呈高回声，淋巴结内见<1 mm的点状强回声(细箭)；F.淋巴结内出现局灶囊性区(箭)或淋巴结呈囊性；G.边缘型血流信号，即淋巴结内血流信号分布于实质边缘；H.混合型血流信号，即可于淋巴结内同时探及边缘型和门型(淋巴结门树枝样血流信号朝向实质)血流信号

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用t检验；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，采用非参数秩和检验行组间比较；以频数表示计数资料，组间比较采用χ2检验。以组间差异具有统计学意义的指标为自变量，以病理结果为因变量，行多因素Logistic回归分析，筛选与淋巴结转移相关的独立预测指标，并对其赋分，计算每个淋巴结的分值；采用趋势性χ2检验分析甲状腺癌淋巴结转移风险与淋巴结分值的关系，并据此构建TCCLMI-RADS。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，观察TCCLMI-RADS预测甲状腺癌颈部淋巴结转移的准确性：0.5

2 结果

2.1 一般资料及超声特征 转移组患者年龄小于非转移组(P<0.05)，而组间患者性别差异无统计学意义(P>0.05)。相比非转移组，转移组淋巴结多短径增大、L/S<2、边缘不规则、边界不清、淋巴结融合、淋巴结门消失、高回声、微钙化、囊性变及边缘型/混合型血流信号(P均<0.05)，见表1；而淋巴结囊性变仅见于转移组。

2.2 多因素Logistic回归分析 除囊性变外，二元Logistic回归分析显示淋巴结短径增大(X1)、微钙化(X2)、高回声(X3)、边界不清(X4)、边缘不规则(X5)和异常血流信号(X6)均与甲状腺癌颈部淋巴结转移相关；建立回归方程Z=-6.16+1.58X1+3.85X2+3.04X3+2.94X4+1.89X5+1.42X6，并根据其比值比(odds ratio, OR)赋分(表2)。

2.3 TCCLMI-RADS 根据表2计算每个淋巴结的分值(0～13分)，并进行分级(表3)。随分值升高，转移组淋巴结占比增加(χ2=153.11，P<0.001)。TCCLMI-RADS预测甲状腺癌颈部淋巴结转移风险的AUC为0.94(95%CI0.91～0.97，P<0.001)(图2)，以2分(2b级)为最佳截断值，其敏感度和特异度分别为89.60%和88.00%。

表2 甲状腺癌颈部淋巴结超声表现OR和转移风险赋分

表3 TCCLMI-RADS分级

3 讨论

针对甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声表现及其鉴别诊断的报道[2]虽已较多，但缺乏统一评价标准。量化评估转移淋巴结超声表现并建立客观评价系统可满足相关需要。

本研究通过多因素Logistic回归分析筛选出7个对于评价甲状腺癌颈部淋巴结转移有价值的超声征象，包括颈部淋巴结短径增大、边缘不规则、边界不清、高回声、微钙化、囊性变及异常血流信号，并据此初步构建了TCCLMI-RADS。其中淋巴结微钙化的OR为46.96，淋巴结囊性变则仅见于转移组，提示二者的诊断价值较高，一旦发现即提示高度淋巴结转移风险(TCCLMI-RADS 2c级)，与SHIN等[6]的研究结果类似，但诊断敏感性不高[7]。既往研究[8]报道，淋巴结内高回声多提示甲状腺癌颈部淋巴结转移，但亦可见于良性淋巴结；本研究发现其OR为20.88，可用于预测淋巴结转移。癌细胞浸润淋巴结通常先累及淋巴结皮质，之后逐渐侵及髓质及淋巴结外，故淋巴结边界不清常提示已发生癌灶结外浸润[7]，但该征象亦可见于结核、炎症等良性淋巴结病变，应结合病史进行综合判断。

付超等[9]根据甲状腺乳头状癌淋巴结转移的超声特征建立了Logistic回归模型，以量化评价淋巴结钙化、坏死囊变和边界不清3个特征，但过于简单，且未进一步分类评估淋巴结转移风险。马文卿等[10]基于甲状腺微小乳头状癌超声特征及患者临床资料构建了颈部中央区淋巴结转移风险评分系统，但仅适用于中央区淋巴结。RYU等[11]以L/S<2、钙化、高回声、淋巴结门消失、周边型/混合型血流信号及高弹性值构建了颈部淋巴结超声影像报告和数据系统，但缺少淋巴结囊性变这一特征性表现，且其目的在于评估不同系统恶性肿瘤淋巴结转移风险，其评估甲状腺癌颈部淋巴结转移的准确性尚待验证。本研究构建的TCCLMI-RADS评估甲状腺癌颈部淋巴结风险的准确性与上述研究相近，而针对性更强、所含参数更多，有助于临床准确评估甲状腺癌颈部淋巴结转移风险，从而及时调整治疗方案。

根据本研究构建的TCCLMI-RADS评估结果，1级淋巴结转移风险较低，建议定期随访；对2a级淋巴结可定期随访或行细针穿刺活检；2b级淋巴结具有中等转移风险，建议行细针穿刺活检以明确其性质；2c级淋巴结恶性率较高，建议行细针穿刺活检或相关手术治疗；3、4级高度提示转移性淋巴结，建议直接进行手术治疗。

本研究的主要局限性：①样本量小，且组间差异过大；②临床通常于未明确甲状腺病灶性质的情况下同时评估甲状腺及颈部淋巴结，导致本研究纳入2例原发性甲状腺淋巴瘤，可能对结果产生一定影响；③所构建TCCLMI-RADS 不能用于评估术后肉芽肿、创伤性神经瘤等类似淋巴结病变或非甲状腺原发病灶的淋巴结转移[11-12]。