重症社区获得性肺炎发生的影响因素

冯亚楠，温鲁艳，张军营

(1.淇县人民医院 呼吸与危重症医学科，河南 鹤壁 456750；2.安阳职业技术学院 护理系，河南 安阳 455000；3.安阳市人民医院 呼吸与危重症医学科，河南 安阳 455000)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)困扰了人类几个世纪，在世界范围内夺走了无数生命。在欧美国家，CAP是患者住院和死亡的主要原因，同时患者需要负担昂贵的医疗费用[1]。CAP的典型症状包括发烧、咳嗽、脓痰、呼吸困难等。最常见的病原体包括病毒、细菌、真菌等。CAP的严重程度分为轻度到重度不等，评估疾病严重程度对于预测预后至关重要，尽早发现和评估CAP对于降低病死率有重要意义[2]。目前，大多数国际准则都建议使用严重性评估工具对CAP患者进行分类，其中使用最广泛的评分是肺炎严重性指数(pneumonia severity index，PSI)评分，包括20项参数与不同的分数权重，评估过程较复杂[3]。肺炎CURB-65评分也是临床评估CAP严重程度的经典工具，包括5个变量，使用更加简便。但是，有研究指出CURB-65评分对肺炎严重程度分层的敏感性较低，无法识别具有高死亡风险的重症CAP(severe community-acquired pneumonia，SCAP)患者[4]。血清乳酸是评估败血症患者死亡的重要预测指标，同时，入院时高乳酸血症是器官衰竭的早期生物标志物[5-6]。但是，关于入院时乳酸水平对SCAP预测的研究尚少见。本研究探讨SCAP发生风险的预测因素，并重点评估入院时乳酸水平对预测SCAP发生的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取淇县人民医院2010年2月至2018年7月收治的350例CAP患者临床资料，患者年龄65～84岁，其中男217例，女133例。根据《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》建议采用PSI评分将患者分为SCAP组(196例)和非SCAP组(154例)。纳入标准：(1)符合中华医学会呼吸病学分会感染学组和呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组制定的《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》[7]中诊断标准；(2)具有下呼吸道感染症状；(3)胸部X线显示肺部浸润；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)严重肝肾功能不全；(2)免疫系统缺陷；(3)活动性结核病；(4)转移性肿瘤。

1.2 研究方法收集并审查所有入组患者的病历，记录合并症、入院时血细胞计数，包括白细胞、血小板、白蛋白、肝功能(包括天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶)，评估动脉血气中乳酸水平。根据国际标准计算每位患者的英国胸科协会改良肺炎评分(confusion，uremia，respiratory，BP，age 65 years，CURB-65评分)、PSI评分、序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)评分和快速脓毒症器官功能障碍(quick sepsis-related organ failure assessment，qSOFA)评分。SCAP患者应符合以下标准(≥1个主要标准或≥3个次要标准)。主要标准：有创机械通气和需要升压药治疗的脓毒性休克。次要标准：呼吸频率≥每分钟30次，氧合指数≤250，多肺叶浸润，意识障碍/定向障碍，尿毒症(血尿素氮水平≥20 mg·dL-1)，白细胞减少症[白细胞计数<4 000个·(mm3)-1]，血小板减少症[血小板计数<100 000个·(mm3)-1]，体温过低(中心温度<36 ℃)和低血压，需要液体复苏。

2 结果

2.1 患者临床特征情况SCAP组患者血小板、白蛋白水平低于非SCAP组，天冬氨酸氨基转移酶、CURB-65评分、PSI评分、SOFA评分、qSOFA评分和乳酸水平高于非SCAP组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者年龄、性别、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、白细胞、丙氨酸氨基转移酶比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床特征情况比较

2.2 多因素logistic回归分析以年龄、血小板、白蛋白、天冬氨酸氨基转移酶、CURB-65评分、PSI评分、SOFA评分、qSOFA评分和乳酸为自变量，SCAP是否发生为因变量，多因素logistic回归分析结果显示，CURB-65评分、SOFA评分、qSOFA评分和乳酸水平是预测SCAP风险的独立因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素logistic回归分析

2.3 受试者工作特征曲线分析SOFA评分联合乳酸预测SCAP发生风险曲线下面积(area under curve，AUC)最高(AUC=0.876，P<0.001)。见表3。

表3 受试者工作曲线分析

3 讨论

CAP是一种呼吸系统感染疾病，也是老年患者死亡的主要原因之一[8-9]。轻度社区获得性肺炎具有自限性，而SCAP可能威胁患者生命安全。针对SCAP患者，积极的临床干预治疗对于降低病死率至关重要，评估CAP严重程度对于指导临床治疗具有重要意义[10]。目前，临床上常使用各种疾病严重程度评分工具评估CAP病情轻重，最常用的评分工具是PSI评分和CURB-65评分。其中PSI评分包括20个变量，主要包括患者基线特征、合并症和临床变量，可将患者分为5个风险类别；PSI Ⅰ级和Ⅱ级患者风险较低，建议接受随诊治疗，Ⅲ级以上建议接受住院治疗。Renaud等[11]研究表明，使用PSI评分可以降低急诊肺炎患者的治疗率和病死率，但其评估轻症肺炎患者病情程度的敏感性较低，因此建议将其用于重症肺炎患者病情的评估。本研究中SCAP 患者PSI评分高于非SCAP患者，但多因素分析未显示其与SCAP 具有良好的相关性，ROC曲线显示其诊断效能的敏感性和特异性较好，与Renaud等[11]研究结论一致。尽管PSI评分能够区分CAP严重程度，但PSI评分包含20个变量与不同的权重分数，不适用于急重症患者的快速评估。CURB-65评分由5个变量组成，可将患者分为3个风险组，先前的研究表明CURB-65评分可能更适合于识别高危患者，其对低风险患者识别的敏感度较低[12]。此外，CURB-65评分计算也相较于其他工具复杂的评估过程更加快捷。本研究中SCAP 患者CURB-65评分高于非SCAP患者，多因素分析显示其可以独立预测SCAP风险，进一步证实了CURB-65评分在重症患者中的应用价值。此外，SOFA和qSOFA评分是识别重症患者的经典评分工具，有研究发现qSOFA评分在识别肺炎患者病死率方面具有较低的敏感性，因此限制了其临床应用[13]。本研究中SOFA和qSOFA评分均可以独立预测SCAP风险，虽然在单一指标中SOFA评分曲线下面积最高，但SOFA和qSOFA评分诊断敏感性均较低，仅为60.7%和65.3%，因此其识别重症肺炎患者的应用价值有待进一步研究。

血清乳酸是区分脓毒症患者灌注状态和危险分层的有效预测因子。血清乳酸水平升高提示器官功能不全，并且较高的乳酸水平与较高的院内病死率有关。既往很少有研究报道乳酸对CAP严重程度分层的价值。为了填补研究的空白，本研究探讨SCAP发生风险的预测因素，并重点评估入院时乳酸水平对预测SCAP发生的临床价值。Gwak等[14]发现初始乳酸水平与CAP住院患者的死亡率独立相关，未发现PSI等评分参数的相关性。另外一项研究得出类似结论，即乳酸水平、PSI和CURB-65评分是肺炎患者住院死亡率的良好预测指标[15]。其他研究也报道了院内CAP患者入院时乳酸水平与死亡率增加相关，但上述研究均未对乳酸识别CAP病情轻重的临床价值进行进一步探讨[3]。本研究同时评估了CURB-65评分、PSI评分、SOFA评分、qSOFA评分和乳酸水平对SCAP的预测价值。ROC曲线分析结果表明，单一指标中SOFA评分对SCAP的预测效能最高，其次是CURB-65评分、PSI评分、qSOFA评分和乳酸水平，而入院时乳酸水平对预测SCAP的诊断效能最低，与Demirel[15]研究结果基本一致。因此，本研究进一步评估了几种指标联合预测的诊断价值，结果显示，联合乳酸水平均能提高各项评分对SCAP的预测价值，其中SOFA 评分联合乳酸水平的预测效能高于其他组合。这提示SOFA评分联合乳酸的组合检测能够有效预测SCAP发生风险，对于评估和分层CAP患者具有优势，这一发现能够帮助临床医生协助临床诊疗，进一步降低CAP临床病死率。

综上所述，入院时CURB-65评分、SOFA评分、qSOFA评分和乳酸水平均与SCAP的发生相关，SOFA评分联合乳酸水平可提高对SCAP发生风险的预测效能。本研究作为一项回顾性研究，存在样本量相对较小和回顾性研究设计偏倚等缺陷，这可能会对研究结果产生影响。未来需要大型前瞻性试验进一步深入探索这些预测因子对SCAP的预测价值。