针刺联合体外冲击波治疗脑卒中后肩手综合征的临床效果

谌河琴

(毕节市第一人民医院 疼痛康复科，贵州 毕节 551700)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)多见于脑卒中后1～3个月，其发病可能与反射性交感神经营养不良有关，表现为肩痛、手肿和疼痛(被动屈曲手指时尤为剧烈)、皮温上升，手肿消退后手部肌肉逐渐萎缩，严重者可出现挛缩畸形。脑卒中后SHS发生率较高，严重影响患侧肢体功能的恢复。在引进体外冲击波之前，对此类患者通常采取Maitland手法联合中药熏蒸局部治疗，取得一定疗效。但由于脑卒中后SHS患者疼痛及痉挛较重时，局部手法治疗效果有限，且患者在手法治疗时常因肩部剧烈疼痛无法耐受。本研究采用针刺联合体外冲击波治疗脑卒中后SHS患者，探讨该治疗方案对患者肢体功能和生活质量的影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2018年5月至2020年3月毕节市第一人民医院疼痛康复科收治的40例脑卒中后SHS患者作为研究对象。所有患者均符合脑卒中后SHS临床诊断标准，排除其他因素导致的肩关节和手部疼痛、恶性肿瘤、精神疾病、血液系统疾病等。所有患者均签署知情同意书，本研究方案经医院医学伦理委员会审批通过。按随机数表法将患者分为对照组和治疗组，各20例。治疗组男13例，女7例，年龄35～76岁，平均(63.15±6.76)岁，病程20～120 d，平均(48.24±9.21)d；对照组男11例，女9例，年龄38～82岁，平均(64.29±10.06)岁，病程25～110 d，平均(49.22±10.20)d。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 接受Maitland手法联合中药熏蒸局部治疗，每日1次，7 d为1个疗程，共治疗4个疗程，即4周。

1.2.2治疗组 接受针刺联合体外冲击波治疗，具体方法如下。针刺选取极泉(患侧)、尺泽 (患侧)、肩髃(患侧)、合谷(患侧)、上八邪(患侧)、阿是穴(患侧)，针刺治疗时间为30 min，每日1次，7 d为1个疗程，共治疗4个疗程，即4周。体外冲击波具体操作：患者采用正确的卧位或坐位姿势，使肩部充分暴露；通过肩部体格检查对痛点进行标记，与患者或家属做好沟通工作，将治疗头紧贴患者痛处，以触痛点为中心作为治疗点(避开血管和重要神经)，调整冲击波的频率，治疗压力1～1.5 bar(1 bar =100 kPa)，频率 8～10 Hz(需结合患者的耐受度)，探头15 mm，冲击治疗2 000次，每周治疗1次，共治疗4次，即4周。

1.3 观察指标

1.3.1治疗效果 根据临床症状、体征或患肢活动功能改善情况制定疗效评估标准。显效：肩关节和手部肿胀、疼痛症状消失，恢复正常活动范围。有效：肩关节和手部肿胀消失，疼痛缓解，活动功能部分改善。无效：临床症状无明显改善，关节活动范围明显受限。总有效率为显效率与有效率之和。

1.3.2肢体活动功能 分别于治疗前和治疗后采用Fugl-Meyer评分评估患者患侧上肢活动功能情况，评分越高表示肢体活动功能越好。

1.3.3生活质量 分别于治疗前和治疗后采用脑卒中专用生活质量量表(stroke specific quality of life scale，SS-QOL)评估脑卒中患者的生活质量，评分越高表示生活质量越高。

1.3.4关节疼痛程度 分别于治疗前和治疗后采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患侧关节疼痛程度，评分越高表示疼痛程度越严重。

2 结果

2.1 治疗效果对照组显效6例，有效7例，无效7例，总有效率为65.0%(13/20)；治疗组显效13例，有效6例，无效1例，总有效率为95.0%(19/20)。治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.044)。

2.2 Fugl-Meyer评分、SS-QOL评分及VAS评分治疗前，对照组和治疗组Fugl-Meyer评分、SS-QOL评分及VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组Fugl-Meyer评分、SS-QOL评分均较治疗前升高，VAS评分均较治疗前降低(P<0.05)。治疗后，治疗组Fugl-Meyer评分、SS-QOL评分高于对照组，VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后Fugl-Meyer评分、SS-QOL评分及VAS评分比较分)

3 讨论

SHS是脑卒中后偏瘫患者常见的一种并发症，脑卒中发生后1～3个月内容易出现，是脑卒中引起的肩关节和手部的连带性疾病，出现局部疼痛、水肿等症状，发病机制尚未阐明。有研究认为，SHS发病可能是脑卒中后大脑动脉血管损伤，交感神经兴奋，导致血管痉挛和肩关节局部损伤，继而出现相关症状[1]。由于活动功能受限，肢体疼痛，SHS患者生活质量普遍较差。目前，治疗SHS主要采取口服药物治疗、神经阻滞、物理疗法等，虽能暂时缓解肿胀和疼痛症状，但不能根本解决患者痛苦。常见的口服药物以非甾体类药物为主，仅可发挥抗炎止痛作用，无法较好改善肢体功能，且长期服用可对消化道造成损伤[2]。

针刺治疗是传统中国医学的治疗方法之一，脑卒中在中医称之为中风，中医理论的病机主要为脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或者血溢脉外。针刺能够疏通经络，活血化瘀，调整阴阳，改善脑卒中患者的肢体功能障碍、语言障碍、吞咽障碍等。相关研究表明，针刺对于脑卒中后SHS的治疗效果确切[3]。本研究以“近治作用”及“循经脉取穴”为原则主要选取局部腧穴，“经脉所过，主治所及”，选取患侧上肢主要腧穴以及“以痛为腧”的阿是穴，以疏通经络，活血化瘀、止痛。本研究结果显示，采用针刺联合体外冲击波治疗SHS取得了较好的效果，经针刺联合体外冲击波治疗后，患者临床症状得到显著改善，上肢运动功能、疼痛程度和生活质量均得到较大改善。这说明，针刺联合体外冲击波治疗SHS可有效改善临床症状，促进患者生活质量的提高。临床研究显示，针刺可使血液黏度下降，从而使血液流速加快，有利于病变部位脑组织的血液供应，有效建立侧支循环，促进大脑皮层和患侧肢体功能的恢复，进而有效改善脑卒中后SHS症状[4]。体外冲击波缓解疼痛可能与以下生物学效应有关：(1)组织损伤修复重建作用；(2)组织粘连松解作用；(3)扩张血管和血管再生作用；(4)镇痛及神经末梢封闭作用；(5)高密度组织裂解作用；(6)炎症及感染控制作用。

综上所述，采用针刺联合体外冲击波治疗脑卒中后SHS能有效改善患者患侧上肢功能，减轻患者肩部疼痛程度，改善关节肿胀情况，创伤小，易于被患者接受，值得临床推广应用。