风湿内科患者恐动症风险预测模型的构建与验证

黄 英，朱雅洁，潘爱红

(合肥市第一人民医院，安徽 合肥 230000)

恐动症(Kinesiophobia)是由kori等人于1990年在“恐惧-回避”模型的基础上提出，并将其定义为“因受到疼痛性伤害或损伤致疼痛敏感性增加，而对身体活动或运动产生的一种过度的，非理性的恐惧”[1]。风湿内科患者关节疼痛是最主要症状之一，70%～80%的患者都存在慢性原发性肌肉骨骼疼痛[2]，由于害怕疼痛不敢活动易引起患者焦虑等负性情绪，导致关节僵硬变形、肌肉萎缩，影响生活质量。Logistic回归分析方法是疾病风险评估模型研究中应用最为广泛的一种统计建模方法[3]。国内关于恐动症的研究现处于起步阶段，风湿病领域暂无恐动症相关研究结果。本文通过构建风湿病患者恐动症风险预测模型，对入院患者进行数据采集，经过预测模型的计算，得到患者恐动症发病风险的危险程度指数，以便引起患者及医护人员的重视，尽早干预，防止出现“恐惧-回避”的恶性循环，减轻直接照护者负担，加强患者自我管理的意识，从而提高患者生活质量。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象收集2020年5月1日至2020年9月30日间在合肥市某两所三甲医院风湿内科住院的患者共210例。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)符合美国风湿协会关于风湿病的诊断标准[4]；(3)慢性疼痛超过三个月；(4)沟通能力良好，自愿参加本研究的患者。排除标准：(1)既往有精神病史或精神异常；(2)既往有意外受伤，关节功能受损；(3)关节功能障碍或躯体残疾。本研究经医院伦理委员会批准，且患者知情同意。

1.2 研究方法一般资料包括患者的年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、疼痛程度、和疼痛持续状态。评估工具：(1)恐动症Tampa评分该量表共17个条目，采用Likert 4级评分方法，1～4分分别表示完全不同意、不同意、同意、完全同意。总分17～68分，其中4、8、12、16为反向得分题，得分越高表示恐动水平越高，超过38分即表示患者为恐动症。该量表由胡文于2012年汉化，其内部一致性信度Cronbch′s α值为0.778，重测信度0.860[5]。(2)慢性疼痛接受问卷(Chronic pain acceptance questionnaire，CPAQ)包含21个条目，适用于评估慢性疼痛患者疼痛接受度，主要包含活动参与以及疼痛意愿两个维度。活动参与是指慢性疼痛患者是否自愿参加活动的意愿；疼痛意愿则用来评估患者对疼痛的体验能力[6]。该量表共8个条目，采用6级计分，总分0～48分[7]。(3)社会支持评定量表(Social Support Rating scale，SSRS)包含用于测量个体社会关系的3个维度共10个条目,包括客观支持(3条)、主观支持(4条)和对社会支持利用度(3条)，该量表具有良好的信效度，能较好的反映个体的社会支持水平[8]。(4)贝克焦虑量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)包含21个项目，采用Likert 4级评分方法，1～4分分别表示“无”“轻度，无多大烦忧”“中度，感到不适但尚能容忍”“重度，只能勉强忍受”。得分相加，总分15～25为轻度焦虑，26～35分为中度焦虑，36分以上为重度焦虑[9],见表1。

1.3 资料收集本次共发放230份问卷，由经过统一培训的4名调查员发放问卷，采用统一问卷填写指导语，向患者及家属解释本研究的意义以及填写要求和注意事项，对于无法填写问卷的患者由调查员讲解，并在患者口述下予以代写,其中有效问卷210份。根据问卷调查汇总分析初步筛选出恐动症发病的相关因素分别是：(1)性别；(2)年龄；(3)文化程度；(4)家庭人均月收入；(5)疼痛评分；(6)疼痛持续状态；(7)SSRS；(8)CPAQ；(9)BAI，其中文化程度、家庭人均月收入、SSRS和CPAQ是恐动症发病的保护性因素，根据建模样本量计算公式的要求，每个自变量需要恐动症患者5～10例，且门诊慢性疼痛恐动症发生率为42.61%[10],同时考虑10%～20%的样本流失，因此本研究所需样本量至少为8×5×(1+0.2)÷42.61%≈112.65例。

1.4 统计学方法问卷回收后采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，K-S检验两组数据计量资料是否呈正态分布，正态分布数据行t检验，非正态分布行秩和检验。两组数据计数资料采用卡方检验，P>0.05表示差异无统计学意义。计量资料均以“均数±标准差”表示，行t检验。通过单因素危险性分析和多重共线性分析，去除影响较小以及相互干扰的自变量。最终纳入的危险因素采用二分类logistic回归方程构建恐动症的风险预测模型，并选取64例患者进行高危因素采集，并计算ROC曲线下面积来检验模型的预测效果。

2 结果

2.1 一般资料本研究共纳入210例风湿患者，其中恐动症患者97例，非恐动患者113例，风湿住院患者恐动症发生率为46.19%，其中男性患者102例(占总人数48.57%)，女性患者108人(占总人数51.43%),一般资料见表1。

表1 恐动症相关危险因素组间比较及共线性诊断

2.2 患者发生恐动症的单因素分析将统计处理后的数据进行单因素分析。去除两项对恐动症发病影响较小的因素(家庭人均月收入和疼痛持续状态)。对于各单因素之间是否有重合情况进行了共线性分析，结果显示各危险因素之间相互独立。具体结果见表1。

2.3 患者发生恐动症的多因素分析将单因素分析中差异有统计学意义的危险因素(性别、年龄、文化程度、疼痛评分、SSRS、CPAQ、BAI)作为自变量，将患者是否发生恐动症作为因变量，纳入二元logistic回归中进行数据分析，相关赋值如表2所示，结

表2 恐动症相关危险因素赋值表

果表明性别、年龄、文化程度、疼痛评分、SSRS、CPAQ、BAI是影响恐动症发生的独立显著危险因素，得出模型公式：Z=-3.255×性别+0.180×年龄-2.824×文化程度+2.552×疼痛评分-0.267×SSRS-0.325×CPAQ+2.135×BAI-8.061,见表3。

表3 恐动症Logistic回归分析结果

2.4 预测模型预测效果的ROC曲线分析根据预测模型的公式计算出待验证患者的预测得分，采用ROC曲线来检验患者模型得分与患者是否发生恐动症的的拟合结果(图1)，以约登指数最大值为预测模型的最佳临界值，最终测得ROC曲线下面积为0.868，95%CI(0.771,0.965)。此ROC曲线的约登指数为0.643，灵敏度为0.72，特异度为0.923。

图1 预测患者发生恐动症的ROC曲线

2.5 恐动症风险预测模型的临床验证选取2020年5月1日至2020年9月30日间入住我院风湿内科的64例患者作为研究对象。其中男性30例，女性34例，根据本预测模型的公式，当Z≥5.27时认为患者会发生恐动症。本模型预测出21例会发生恐动症，43例不会发生恐动症，实际共25例出现恐动症，39例未出现，预测结果与实际结果相比，预测模型灵敏度为72%，特异度为92.30%，准确率为86.90%。

3 讨论

本模型研究显示恐动症的发生因素与性别、年龄、文化程度、疼痛评分、SSRS、CPAQ、BAI有关。2016年Filardo[11]的一项前瞻性队列研究显示，女性患者的恐动程度较高，分析原因可能与女性对疼痛的敏感性性较强有关。本次数据分析结果显示，男性发生恐动症的几率较女性低，男性患者承担体力劳动较多，患病后往往仍需工作，注意力无法完全集中在疾病本身带来的疼痛上，因此男性风湿病患者恐动症的发生几率小于女性。随着社会人口老龄化进程的加快，老年患者恐动症发病率逐年上升，风湿患者因年龄的增长，身体功能减退，不愿进行运动或身体活动，认为活动本身会造成伤害，加重子女负担，从而导致关节功能废用，形成恶性循环，直至患者完全丧失行动力。文化程度和家庭人均月收入是恐动症的保护性因素。蔡立柏[12]等对298例疼痛患者的研究显示，患者文化程度越高，对疼痛和运动的相关知识关注越多，对疾病的理解和接受程度越强。患者文化程度是恐动症发生的保护因素，文化程度为高中以上的患者能够较好的掌握功能锻炼的要点，能积极的通过各种渠道了解疾病的相关知识，针对文化水平的差异，医护人员在工作中应通过与患者深入访谈，了解并确认患者对于疾病的知识短板，给予个性化的健康指导。风湿病患者大多数都存在慢性疼痛，并具有病程长、反复发作、持续疼痛、严重可导致关节畸形，影响患者工作和生活的特点。疾病急性发作期部分患者疼痛评分(采用数字评定量表Numerical Rating Scale，NRS和面部表情疼痛量表Faces Pain Scale Revised，FPS-R)可达6分以上。研究显示：患者的恐动程度与疼痛程度呈正相关，患者自我疼痛感知越强烈，其恐动程度越高。患者的疼痛控制情况在本研究中是影响恐动症发生的重要因素，本次问卷发放统计结果显示，恐动症患者疼痛评分为(6.45±1.08)分，非恐动症患者疼痛评分为(5.01±1.09)分，疼痛评分每增加1分，患者恐动症的患病风险提高11.837倍。在郭玉茹[13]等对慢性腰痛患者恐动症影响因素的研究中，婚姻状况作为不可干预因素独立存在，本研究中，经团队讨论并翻阅文献，发现婚姻状况对恐动症患者的影响目前尚无定论。社会支持度量表包括客观支持、主观支持和对社会支持利用度三个维度，能够更加全面的评估患者的社会支持程度。结果显示，社会支持度较高的患者，向亲朋好友倾诉病程中的痛苦后能够得到更多安慰和帮助，发生恐动的几率小于社会支持度差的患者。研究表明，焦虑是影响恐动症发生的重要因素。我国研究显示慢性疼痛患者焦虑发生率在23.08%～57.25%之间[14]，本次研究中210例研究对象中焦虑患者共87例，占比为41.40%，患者对于疾病所导致的疼痛以及风湿疾病的预后感到焦虑，睡眠状态较差，易激动，恐动症和焦虑可通过反复的恶性循环相互影响。慢性疼痛的持续存在，会导致患者身体功能衰退，使其产生负面情绪，进一步使患者的工作、休闲娱乐和社会交往等活动减少，从而引起肌肉系统逐步退化，身体协调性下降，从而加重易怒、挫败感等负性情绪，如此形成恶性循环，严重影响患者生活质量[15-16]。

综上所述，风湿内科患者恐动症风险预测模型的构建，能够早期识别恐动症高危发病人群，为采取干预措施提供参考。