年轻卵巢储备功能减退患者使用拮抗剂方案和高孕激素促排卵方案的IVF-ET结局比较

胡剑，肖卓妮，徐望明

(武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉 430060)

控制性促排卵(COH)是辅助生殖技术(ART)的关键步骤，其目的是在一次促排卵过程中获得更多的卵子和可利用胚胎，从而提高妊娠率[1]。除了促排卵方案的选择影响ART结局外，患者的生理和病理因素也是影响体外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功率的关键。卵巢储备功能减退(DOR)被认为是IVF妊娠率下降的原因之一。随着年龄增加，女性的卵巢储备功能会逐渐下降，当卵巢储备功能减退到一定水平之后，即使行ART也难以获得较好的妊娠结局[2]。DOR通常发生于40岁以上的女性，目前多种治疗方法效果不佳。近年来患有DOR的年轻女性越来越多，寻求ART治疗的这部分女性也逐渐增加[3]。已经有许多研究对高龄DOR患者不同促排卵方案结局进行比较，而针对年轻女性的研究较少。本研究主要探讨年轻DOR患者使用拮抗剂方案(GnRH-ant)和高孕激素促排卵(PPOS)方案促排卵后IVF-ET结局是否存在差异，旨在为这部分人群提供更好的COH方案。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2019年2月至2021年4月我院生殖医学中心行IVF-ET助孕患者的临床资料。

纳入标准：(1)年龄≤35岁；(2)基础FSH≥10 U/L；(3)窦卵泡计数(AFC)≤7个；(4)抗苗勒管激素(AMH)≤1.1 ng/ml[4]。满足条件(1)的同时满足其他3条中任意2条即纳入研究。

排除标准：3个月内有性激素服用史；夫妻双方任意一方染色体核型分析异常；男方严重少弱精子症；子宫畸形(如子宫纵隔等)；子宫内膜疾病(如宫腔粘连、子宫内膜息肉等)；子宫内膜异位症；卵巢手术史；放、化疗史；内分泌疾病(如甲亢、甲减等)；全身性疾病(如高血压、糖尿病等)。

根据以上纳入/排除标准，共纳入107例患者，其中PPOS组纳入66例，拮抗剂组纳入41例。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

二、研究方法

1.COH方案：根据患者月经第2～3天行经阴道超声AFC结果和性激素水平，综合评估卵巢的基础状态制定COH方案：(1)拮抗剂方案：所有患者于月经第3天开始给予外源性促性腺激素(Gn)[人绝经期促性腺激素(HMG，乐宝得，珠海丽珠)和尿促卵泡素(FSH，丽申宝，珠海丽珠)肌肉注射]。当主导卵泡平均直径≥14 mm且血清雌二醇(E2)水平>734～1 101 pmol/L时开始皮下注射GnRH拮抗剂醋酸西曲瑞克(思则凯，Merck Serono，瑞士)0.25 mg/d直至HCG日；(2)PPOS方案：自月经第3天起给予HMG和FSH肌肉注射，并口服醋酸甲羟孕酮(MPA，普维拉，Pfizer，意大利)10 mg/d，直至HCG日。Gn启动剂量根据患者年龄、体重、AFC等情况综合决定，促排卵过程中根据经阴道B超监测卵泡生长情况以及性激素水平调整剂量。当2个或以上主导卵泡平均直径≥18 mm时肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)5 000～10 000 U，34～36 h后经阴道B超引导下行卵巢穿刺取卵术。

2.取卵、IVF及胚胎培养：经阴道超声引导下取卵，使用单腔或双腔取卵针依次抽吸所有直径≥10 mm的卵泡。采用密度梯度离心法洗涤精液后行IVF受精，取卵后18 h观察受精情况，70～72 h观察胚胎卵裂情况。根据胚胎卵裂情况和碎片比例等将胚胎质量分为4个等级。Ⅰ级胚胎：卵裂球大小均等，胞浆碎片<10%；Ⅱ级胚胎：胞浆碎片<15%；Ⅲ级胚胎：胞浆碎片<50%；Ⅳ级胚胎：胞浆碎片>50%。取卵后3天胚胎卵裂球为6细胞或以上，且碎片<20%者定义为优质胚胎；取卵后3天胚胎卵裂球为4细胞或以上，且胚胎评级在Ⅲ及以上者定义为可移植胚胎。根据患者胚胎数、胚胎质量等选择胚胎进行囊胚培养，囊胚评级参考Gardner评分标准[5]。使用PPOS方案治疗的患者胚胎全部冷冻，使用拮抗剂方案的患者根据胚胎情况、内膜厚度以及患者意愿等选择鲜胚移植或冻融胚胎移植(FET)。

3.鲜胚移植策略：取卵后当天开始行黄体支持，给予黄体酮注射液(浙江仙琚)40 mg/d，同时口服地屈孕酮片(达芙通，苏威制药，荷兰)20 mg/d，选择1～2个卵裂期胚胎或囊胚进行移植，维持黄体支持直至胚胎移植后12 d。

4.FET策略：均采用人工周期行内膜准备。从月经第3天起口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳，德国)4～8 mg/d，当内膜≥8 mm时，给予黄体酮注射液40 mg/d肌肉注射，同时口服地屈孕酮片20 mg/d。选择1～2个卵裂期胚胎或囊胚进行胚胎移植，维持黄体支持直至胚胎移植术后12 d。

5.随访：胚胎移植后继续给予黄体支持。移植后12 d检查血β-HCG，若β-HCG>10 U/L则定义为HCG阳性。移植后30 d行阴道超声检查，若宫腔内可见孕囊定义为临床妊娠，继续行黄体支持直至孕12周。

6.观察指标：对拮抗剂组和PPOS组相关数据及参数进行比较分析。主要观察指标：累积妊娠率。次要观察指标包括年龄、不孕年限、不孕类型、BMI、AMH、AFC、基础激素(E2、FSH、LH、P)水平；Gn用量、Gn使用天数、HCG日E2、P水平、早发LH峰率、获卵数、MⅡ卵数；优质胚胎数、可移植胚胎数、囊胚形成率、周期取消率。

累积妊娠率=获得临床妊娠的周期数(包括新鲜周期和FET周期获得的临床妊娠周期，不包括未获得妊娠但仍有冷冻胚胎或多周期胚胎混合移植的周期)/取卵周期数×100%；早发LH峰率=出现早发LH峰(HCG注射前LH≥10 U/L)周期数/取卵周期数×100%；MⅡ卵率=MⅡ卵数/获卵数×100%；囊胚形成率=形成囊胚数/进行囊胚培养的胚胎数×100%；周期取消率=未取到卵或无可移植胚胎周期数/取卵周期数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般资料的比较

两组患者间年龄、不孕年限、不孕类型、BMI、基础激素(E2、FSH、LH、P)水平、AFC、AMH水平均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较[(-±s)，%]

二、两组患者促排卵情况、胚胎质量以及妊娠结局的比较

两组患者间促排卵过程中Gn用量、Gn使用天数、HCG日E2、P水平、早发LH峰构成比均无统计学差异(P>0.05)；两组患者间获卵数、MⅡ卵数、2PN受精数、优质胚胎数、可移植胚胎数、囊胚形成率、周期取消率、累积妊娠率均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组促排卵情况、胚胎质量和妊娠结局比较[(-±s)，%]

讨 论

DOR是以卵子数量和质量下降为特征的病理状态，其发病机制不明，年龄、自身免疫、遗传、环境等因素均与DOR的发生有关。DOR女性生育能力较正常女性下降，同时低卵巢储备还会增加流产和胎儿畸形的风险，降低IVF的成功率[2]。目前DOR的诊断标准尚未统一，大多数生殖中心诊断DOR主要依据2011年欧洲人类生殖与胚胎协会(ESHRE)提出的卵巢低反应(POR)诊断标准[6]，也有学者指出DOR并非完全等同于POR，例如盆腔感染可以导致患者COH过程中卵巢反应性下降，但这种卵巢反应性下降并非由DOR引起[7]。

DOR患者在COH过程中主要表现为每个月经周期募集的窦卵泡数量减少、AMH水平降低、基础FSH水平升高，以及因卵巢反应性下降导致使用外源性Gn促进卵泡生长的剂量和时间均增加，故DOR患者常需要多次取卵来提高累积妊娠率[2，8]。与高龄患者相比，年轻DOR患者行ART仍然可以获得较好的妊娠结局[3]。因此这类患者一旦确诊应当尽早生育，同时为这类患者选择合适的COH方法也十分重要。

GnRH拮抗剂(GnRH-ant)作为一种抑制LH峰的药物应用于辅助生殖领域，因其使用后发挥作用迅速，可以降低Gn用量和卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率，可以结合GnRH激动剂(GnRH-a)扳机并获得不错的妊娠率[9]，近年来在临床的运用越来越多。DOR患者卵巢反应性不良、LH峰提前出现的概率大，因此是拮抗剂方案的适用人群。虽然有文献报道拮抗剂会影响子宫内膜容受性，但仍有许多使用拮抗剂方案促排卵的患者行鲜胚移植并获得临床妊娠。另外，由于GnRH-ant竞争性地与垂体GnRH受体结合，并不影响内源性雌激素介导的GnRH释放，因此仍有一部分使用GnRH-ant的患者提早出现LH峰[10]。

PPOS方案作为一种较新的促排卵方案在临床使用时间不长，最早由Kuang等[11]提出，主要是通过添加外源性孕激素阻断体内雌激素对下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)的正反馈作用，抑制早发LH峰的出现。研究发现卵巢反应性正常的患者使用PPOS方案促排卵过程早发LH峰的发生率为0.15%[11]，在卵巢低反应性患者中的发生率也仅为3%[12]，表明PPOS能有效抑制LH峰。一项Meta分析结果显示卵巢低反应人群运用PPOS方案的获卵数和妊娠结局与拮抗剂方案相比无明显差异[13]，但是用来抑制垂体功能的醋酸甲羟孕酮影响子宫内膜同步发育，因此采用这一促排卵方案的患者需要行全胚冷冻。由于PPOS方案采用的垂体抑制药物通过口服发挥作用，并且价格友好，PPOS方案的接受程度逐渐增加。

拮抗剂方案和PPOS方案在抑制LH峰以及降低OHSS发生率等方面均取得较好效果，近年来越来越多的学者将这两种方案在不同人群的应用效果进行比较。本研究表明两种方案对LH峰的抑制作用并无显著差异，这一结果与黄柳菁[14]对37岁以下DOR女性的研究结果一致，证明在年轻DOR患者中，拮抗剂方案和PPOS方案均能有效抑制LH峰。本研究两种方案促排卵过程中所用Gn量、Gn天数、HCG日E2水平和HCG日P水平均无显著差异(P>0.05)。可能是因为PPOS方案和拮抗剂方案对卵巢颗粒细胞的凋亡以及卵泡液中激素水平的影响没有显著差异[15]。有研究将通过PPOS方案和拮抗剂方案促排卵所获得的共785枚囊胚进行胚胎移植前基因检测，发现两组胚胎非整倍体率无统计学差异(P>0.05)，说明两种方案对卵子和胚胎的整倍体率影响相同[16]。本研究中拮抗剂方案与PPOS方案获卵数、MⅡ卵数、优胚数、可移植胚胎数、囊胚形成率、周期取消率、累积妊娠率均无显著差异(P>0.05)，这与黄柳菁[14]和杨松青等[17]研究结果相似，但杨松青等[17]研究表明PPOS方案所用Gn剂量小于拮抗剂方案，本研究结果与其不同。进一步分析造成Gn用量差异的原因可能是两组研究对象的纳入标准不同，以及杨松青等[17]纳入了来自3个不同生殖中心的患者，各中心用药方面的些许不同是影响结果的混杂因素。有两项研究对高龄DOR患者使用拮抗剂方案和PPOS方案促排卵后的效果和成本进行分析，结果均表明拮抗剂方案具有更高的累积妊娠率和费效比[18-19]。本研究结果与其得出的结论不同，提示不同年龄段的DOR患者使用相同的促排卵方案可能会得到不同的临床结局，在治疗时应根据患者年龄采用最优的促排卵策略。另外，导致上述差异产生的具体机制目前尚不清楚，需要更多研究进一步探索。

本研究不足之处在于样本量较少，且为回顾性研究，后续应当设计严谨的队列研究或随机对照试验对结果进一步证实。DOR患者因基础FSH水平高和AFC少，在进入促排卵周期前常使用不同药物预处理或者在促排卵过程中添加辅助药物来降低基础FSH水平并增加AFC，同时也增加卵泡发育的同步性。为了消除这些混杂因素对结果可能产生的影响，本研究在纳入研究对象时排除了接受过药物预处理及辅助药物治疗的患者，这也是本研究样本量较少但结果仍有一定临床意义的主要原因。

对于年轻DOR患者来说，PPOS方案和拮抗剂方案能获得相似的IVF结局，但两组方案各有利弊。拮抗剂方案可行鲜胚移植，对有意向尽快受孕的患者来说可优先考虑，而PPOS方案减少了药物注射的次数，并且价格更友好，对于需要多次取卵增加累积胚胎数来提高妊娠率的患者来说更有优势。因此，需结合患者实际情况选择最合适的方案。