卵巢成熟性畸胎瘤伴高水平CA199的临床意义

杨宇萍，邓姗

(1.黔东南苗族侗族自治州人民医院妇科，黔东南州 556000；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，国家妇科疾病临床研究中心，北京 100730)

病例资料

患者J，26岁，未婚，有性生活史。因“查体发现CA199升高1月，进而检查发现右侧卵巢肿物18天”就诊。

平素月经规律，4～5 d/28 d，量中，痛经VAS 7分，均需口服止痛药对症治疗。多年来均未行妇科体检。1个月前当地体检发现CA199 667.9 U/ml，CA125、CEA、AFP均正常。当地行PET/CT检查，提示右附件区含脂肪混杂密度占位9.4 cm×5.3 cm×6.1 cm，伴轻度代谢，考虑畸胎瘤可能大；左附件区囊实性包块2.7 cm×2.9 cm，生理性囊肿可能性大。无腹痛、腹胀，无尿频、尿急，无腹泻、血便等症状，大便3～4 d一次，无排便困难。既往史无特殊。

查体：右附件区可及约7 cm×9 cm囊实性包块，活动可，无明显压痛。入院后复查肿瘤标志物：CA199 471.8 U/ml、CA125 19.3 U/ml、AFP 3.3 ng/ml、CEA 1.5 ng/ml。AMH 0.95 ng/ml。择期在全麻下行腹腔镜探查，术中见：右侧卵巢内可见直径约10 cm囊实性多房肿物(图1A、B)，内含大量毛发和油脂；左侧卵巢可见一直径2.5 cm卵泡样结构(图1C)，其余卵巢部分固缩。子宫及双侧输卵管外观未见异常。子宫直肠窝、双侧阔韧带后页和宫骶韧带表面均有散在子宫内膜异位症病灶(图1D)，以红色病灶和腹膜缺损、内陷为主。予行右卵巢囊肿剔除术+卵巢成形术+盆腔腹膜内异灶烧灼和左侧骶韧带内异灶切除术。术后病理：(右侧卵巢囊肿)成熟性畸胎瘤。术后第2天复查CA199 358.7 U/ml。术后2周复查CA199 156.3 U/ml。术后6周复查CA199 84 U/ml。

A、B：不同视角下显示的右卵巢巨大囊实性包块(箭头示)；C：左卵巢生理性囊肿(箭头示)；D：盆底可见多发腹膜型子宫内膜异位病灶(箭头示)图1 腹腔镜下所见

病例警示

一、CA199升高的临床提示意义

糖类抗原199(Carbohydrate antigen 199，CA199)是抗人结肠癌细胞株抗体116NS199识别的高分子糖蛋白。胎儿的胃、肠和胰腺等上皮会分泌CA199，而成人血清浓度较低。CA199在正常胰、胆管细胞、胃、结肠、唾液腺上皮细胞均可表达，除对消化道肿瘤如胰腺癌、结直肠癌、胃癌及肝癌有标记作用外，同时CA199在卵巢恶性肿瘤诊断中亦有重要价值。卵巢上皮肿瘤也有约50%的阳性表达，卵巢粘液性腺癌阳性表达率可达76%，而浆液性肿瘤则为27%，子宫内膜癌及子宫颈管腺癌也可阳性，并且在妇科良性肿瘤中也被发现有一定表达[1]。

二、CA199与成熟性囊性畸胎瘤的关联

卵巢畸胎瘤是最常见的卵巢生殖细胞肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的10%～20%。多发生于年轻女性及幼女。95%以上的卵巢畸胎瘤为成熟性、囊性，少数则为未成熟、实性。成熟性囊性畸胎瘤的恶变率估计为2%～4%，多见于绝经后妇女[1]。

卵巢畸胎瘤的来源目前已得到证实，各种成熟或未成熟的组织均分别来源于生殖细胞的三个胚层。例如甲状腺组织、呼吸系统、消化系统来源于内胚层，骨骼、肌肉、脂肪组织来源于中胚层，神经组织、皮肤及其附属器来源于外胚层等[1-2]。

卵巢成熟性畸胎瘤，又称卵巢成熟性囊性畸胎瘤(mature cystic teratoma，MCT)，早期临床诊断主要依靠查体、B超等。与恶性肿瘤不同，MCT缺乏明确的肿瘤标记物与其特异相关。但有研究提示CA199可作为畸胎瘤临床诊断的重要参考指标之一。国内外相关研究提示，CA199似乎是唯一一个针对MCT有一定临床意义的肿瘤标志物[3-7]，国内资料的阳性率为38.8%～59%，国外文献报道为39.6%～86%。且CA199水平的升高与肿瘤大小及重量成正相关，可以间接说明CA199来自于瘤体。但CA199的血清水平与肿瘤发生的单双侧无关。2019年一篇关于CA199对于MCT诊治价值的系统回顾和荟萃分析[7]，涉及4个电子数据库检索到的7项MCT研究，包括995例患者，其结果也证实了CA199水平升高多见于肿瘤较大的患者，而此类患者卵巢扭转率明显升高。此研究强调了CA199作为MCT诊断标志物的重要性。

至于CA199术后转归的情况，相关随访研究表明，CA199下降至正常的时间平均为术后2个月左右[2]。对于短期内未明显下降的病例，须进一步全面检查，以防漏诊。远期的CA199再次升高也提示有复发的可能[3]。

本例患者为年轻女性，平素无不适症状，因单位查体发现肿瘤标志物CA199显著升高，遂行PET-CT全身扫描发现右附件区含脂肪混杂密度占位伴轻度代谢，考虑畸胎瘤可能性大。术中证实卵巢囊肿内的油脂、毛发等组织结构均十分典型。然而术后第2天复查CA199，没有像预期的明显下降，与我们前期熟悉的分泌雄性激素的肿瘤不太一致(该类肿瘤切除后，血清睾酮的水平下降很快)，再次引起担忧。术后严密监测CA199的下降情况，术后6周复查CA199明显下降至84 U/ml。

本病例亦证实卵巢成熟性畸胎瘤可以伴有高水平的CA199升高，而这一现象往往与肿瘤体积密切相关，体积大的畸胎瘤更容易发生蒂扭转，应积极手术治疗，而恶性的可能性并不大。基于这一认识，可帮助患者减轻对于恶性肿瘤的焦虑与恐惧，也可指导医生选择合理的手术方式去除病灶，避免了过度医疗造成的资源浪费，也避免了盲目的扩大手术创面及范围，从而减少对患者造成不必要的损害。